急救医学规范


  常见急危重症
第一节   心脏骤停
    【 病史采集 】  
    1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状；
    2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。
    【 检    查 】
    1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；
    2. 心电图检查及进行心电监护。
    【 治疗原则 】
    1. 院前急救（第一期复苏）
    （1）畅通气道：输氧。
    （2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。
    （3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。每次按压和放松时间相等。
    2. 院内急救措施（第二期复苏）
    （1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。
    （2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。
    （3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：
        1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳。
        2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。
        3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。
    3.重症监护室处理（第三期复苏）
    心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理：
    （1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。
    （2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。
    （3）防治脑缺氧及脑水肿：
        1) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。
        2) 脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。
        3) 应用镇静剂。
        4) 促进脑细胞代谢药物：应用ATP 、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。
    （4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。
    （5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。
    【 疗效标准 】
    1. 第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩≥8kpa；达不到以上标准为无效。
    2. 第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。
    3. 第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。
（ 张谨 ）
第二节   心律失常
阵发性室上性心动过速
    【 病史采集 】
    1. 常有既往多次发作病史。
    2. 突然发作，突然终止。
    【 检    查 】
    1. 神志、血压、脉博、心率、心律、心音。
    2. 心电图检查及心电监护。
    【 诊    断 】
    1. 心悸突然发作及突然终止病史；
    2. 根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压；
    3. 心律快而绝对规则；
    4. 心电图示：
    （1）心率150～240次/分，节律绝对规则；
    （2）QRS波形态基本同窦性；
    （3）逆行P波。
    【 治疗原则 】
    1. 院前急救措施
    刺激迷走神经：方法:
    （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；
    （2）深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva法)；深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller法)；
    （3）颈动脉窦按摩：先按摩右侧5～10秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；
    （4）压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。
    2. 院内急救治疗原则
    （1）抗心律失常药物：
1） 异搏定2.5～10mg+50%GS40ml，静脉缓慢注射；
2） 普罗帕酮(心律平)1～2mg/kg静注；
3） 普萘络尔(心得安)0.05～0.2mg/kg静注；   
4） 胺碘酮：5～10mg/kg，缓慢静注(＞20分钟)。
    （2）升压药：（高血压病人不宜使用）。
1） 肾上腺素0.5～1mg稀释后静注；
2） 甲氧胺10～20mg稀释后静注；
    （3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。
    （4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者。
    （5）射频消融术。
（ 张谨 ）
阵发性室性心动过速
    【 病史采集 】
    1. 有无器质性心脏病史；
    2. 有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。
    【 检    查 】
    1. 检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；
    2. 心电图检查及心电监护。
    【 诊    断 】
    1. 心悸、晕厥症状与原发病有关；
    2. 心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波(炮音)；
    3. 心电图：
（1） 连续三个或以上的室性异位激动；
（2） 心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；
（3） QRS波群增宽(＞0.12s)，有继发ST-T改变；
（4） 房室分离；
（5） 心室夺获，室性融和波。
    【 治疗原则 】
    1．院前急救措施：
（1）吸氧；
（2）平卧；
    2．院内治疗原则:
（1） 直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流 电复律，能量100～200J；
（2） 药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a)利多卡因1～4mg/kg静注；（b）普鲁卡因胺100mg每5分钟一次至≤1000mg；(c)胺碘酮5～10mg/kg15～30分钟静注完；
（3） 经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；
（4） 射频消融术；
（5） 预防再发：可服用Ia类，Ic类，Ib类抗心律失常药。
    3．特殊类型室性心动过速治疗：
（1） 尖端扭转型(Q-T间期延长)：
1） 对因治疗；
2） 补充镁盐；
3） 除去引起Q-T间期延长的药物、诱因；
4） 试用异丙肾上腺素；
5） 临时心室起搏抑制室速。
    4．由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：
（1） 用阿托品，异丙肾上腺素；
（2） 心室起搏纠正。
（张谨 ）
心房纤颤
    【 病史采集 】
    1. 询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史。
    2. 询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。
    【 检    查 】
    1. 呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏；
    2. 心电图检查。
    【 诊    断 】
    1. 心悸、乏力、焦虑；
    2. 或有心绞痛、晕厥、体循环障碍；
    3. 体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，低血压；
    4. 心电图：
（1） P波消失；
（2） 出现大小不等、形态各异、间隔不均的f波，频率350～600次/分；
（3） R-R间期绝对不等。
    【 治    疗 】
    1. 院前急救措施：吸氧；
    2. 院内治疗原则:
（1） 寻找病因，对因治疗；
（2） 减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，Ic类(心律平)，β-受体阻滞剂；
（3） 复律：
1） 电复律： 临床症状严重者电复律，能量为200J；预激合并房颤、心室率快者首选电复律；
2） 药物： 奎尼丁、乙胺碘呋酮；
3） 射频消融术。
（ 张谨 ）
Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞
     【 病史采集 】
    1. 有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全；
    2. 有无Adams～Stokes综合征病史。
    【 检    查 】
    1. 神志、血压、脉搏、心率、心律；
    2. 心电图检查及心电监护。
    【 诊    断 】
    1. 头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史；
    2. Ａdams-Stokes综合片病史；
    3. 心室率缓慢；
    4. 心电图示：
    （1）二度Ⅰ型房室传导阻滞：
1） P－R间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波脱漏；
2） R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻；
3） 包含受阻P波的R－R间期小于两个P－P间期之和。
    （2）二度Ⅱ型房室传导阻滞：
1） 有间歇受阻的P波和心室脱漏；
2） P～R间期恒定，可正常、可延长；
3） 可伴有QRS波间期延长。
    （3）三度房室传导阻滞：
1） P波与QRS波群无关；
2） 心房速率较心室速率快；
3） QRS时限可正常或延长；
4） 心室速率常小于40～60次／min。
    【 治疗原则 】
    1. 院前急救措拖：
    （1）吸氧；
    （2）平卧。
    2．院内急救治疗原则：
    （1）对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、β－受体阻滞剂等；纠正高血钾；
    （2）药物：异丙肾上腺素：1mg加入5％葡萄糖500ml中静滴，控制心室率在60～70次/min；但过量会导致室速、室颤；
        1）阿托品：口服0.3mg q4h 或1mg im q4h；
        2）糖皮质激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等；
        3）克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者；
        4）安置心脏起搏器：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有Adams～Stokes综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。
（ 张谨 ）
控制心律失常药物治疗的注意事项
    一、警惕抗心律失常药物的副作用
    1．对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能；
    2．致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致；
    3．与其它药物的相互作用：
    （1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度；
    （2）乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用；
    （3）异搏定与β－阻滞剂合用产生严重心动过缓等。
    4. 其它各系统付作用；消化系统最多见，呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有。
    二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗
    1.良性室性心律失常，预后较好，原则上不使用药物治疗，即使用也是症状性治疗；
    2. 恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗。
    三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治
    1. 严格掌握用药指征；
    2. 对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速，无明显症状一般无需要采用药物治疗。对于去除诱因可消除的心律失常，也无需治疗；
    3. 对于必须用药物消除症状为目标或对恶性室性心律失常必须长期用药防止猝死者应严密监测；对于有心功能不全，电解质紊乱，Q～T间期延长，室内传导阻滞者，更要警惕；
    4. 一旦发生致心律失常作用，即刻停药；
    5. 抗心律失常药引起的快速性心律失常，如：洋地黄中毒引起的，可补钾，静注苯妥英钠。室速可用利多卡因，尖端扭转型室速可用硫酸镁2g静注，或（和）人工起搏；
    6. 抗心律失常药物引起的缓慢性心律失常，可采用阿托品和／或异丙肾上腺素如无效，可用人工心脏起搏。
（ 张谨 ）
第三节   急性心肌梗塞
    【 病史采集 】
    1. 最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。
    2. 病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。
    3. 老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。
    【 体格检查 】
    1. 体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。
    2. 听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。
     【 实验室检查 】
    1. 迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4导联。要注意超急性期的Ｔ波改变（高耸Ｔ波）以及ST段、T波的演变过程。
    2. 检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶   （GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）学检查。
    3. 放射性核素心肌显像。
    4. 彩色超声多谱勒检查。
    5. 二十四小时动态心电图检查。
     【 诊    断 】
     典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。
     【 治疗原则 】
    1. 心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入ICU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。
    2. 低脂流质饮食，保持大便通畅。
    3. 迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。
    4. 持续低流量吸氧。
    5. 扩张冠状血管药物：
（1） 硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中静滴10～20ug/分钟。低血压者慎用。
（2） 消心痛：10mg 一日三次，口服。
（3） 心痛定：10mg 一日三次，口服。
    6. 静脉内溶栓治疗，可选用：
（1） 尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分钟滴完。
（2） 链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分钟滴完。
（3） 重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂10mg，3～5分钟内注入；第一小时静滴50mg；第三小时内静滴40mg，总量为此   100mg。
（4） 溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常500～1000单位/小时，连用五天。
    7. 有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。
    8. 心源性休克的治疗：
（1） 密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。
（2） 根据血流动力学监测结果来决定补液量。
（3） 应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。
（4） 纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。
（5） 纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。
（6） 有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。
（ 张谨 ）
第四节   急性左心衰竭
    【 病史采集 】
    1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。
    2. 有如下心脏损害病史：
    （1）急性弥漫性心肌损害；
    （2）急性机械性梗塞；
    （3）急性容量负荷过重；
    （4）急性心室舒张受限；
    （5）严重的心律失常。
     【 体格检查 】
     病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。
    【 实验室检查 】
    1. X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。
    2. 心电图示各种心律失常。
    【 诊    断 】
    1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。
    2. 双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。
    3. X线检查示肺门增大，心界增大。
    【 鉴别诊断 】
    应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。
    【 治疗原则 】
    1. 体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。
    2. 给氧:高流量(6～8L/MIN)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。
    3. 镇静:皮下或肌注吗啡5～10mg或杜冷丁50～100mg。
    4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg。
    5. 利尿:可用速尿20～40mg静脉推注。
    6. 血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。
    7. 氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。
    8. 静脉注射地塞米松10～20mg。

（张谨）



第五节   高血压急症
    【 病史采集 】
    1. 原有高血压病或继发性高血压病史；
    2. 交感神经兴奋及颅内压增高表现：剧烈头痛、呕吐、 心悸、视物不清、意识障碍、少尿；
    3. 诱因: 焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。
    【 物理检查 】
    1. 全身检查： 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。
    2. 专科检查:
（1） 血压：在原有血压的基础上，血压突然急剧升高，舒张压可达17.3kPa(130mmHg)以上；
（2） 眼底：视网膜出血，渗出，视乳头水肿；
（3） 神经系统检查：神志，感觉，运动功能障碍，出现病理反射；
（4） 心脏体征：心界，心率，心律，心音，杂音。
    【 辅助检查 】
    1. 实验室检查：血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。
    2. 器械检查：
（1） 头颅CT(视病情而定)；
（2） 胸部X线摄片(下位+侧位吞钡，病情稳定后）；
（3） 心电图。
    【 诊    断 】
    1. 高血压危象：
（1） 以收缩压升高为主，＞26.7kPa(200mmHg)，甚至可高达33.3kPa(250mmHg)；
（2） 出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等；
（3） 生化检测示血中游离肾上腺素和（或）去甲肾上腺素增高，血糖升高。
    2. 高血压脑病；
（1） 血压以舒张压升高为主，＞16.0kPa(120mmHg)；
（2） 出现脑水肿，颅内压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等；
（3） 脑脊液压力增高，蛋白含量增高，头部CT显示脑水肿改变。
    3. 恶性高血压：
    （1）起病较缓慢，病情进展急，舒张压持续显著增高， ＞17.3kPa(130mmHg)；
    （2）常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿；
    （3）持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加。
【 鉴别诊断 】
    1. 脑血管意外；
    2. 急进型肾炎。
    【 治疗原则 】
    1. 迅速降压：
（1） 药物：硝普钠20～200ug/min 静脉滴注，逐渐加量，根据血压调整。还可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选)、佩尔地平；
（2） 降压要求指标：收缩压降至21.3～22.6kPa(160～170mmHg)，舒张压降至13.3～14.7 kPa(100～110mmHg)或稍低即可。
    2. 控制抽搐；
    3. 降低颅内压；
    4. 治疗心脑肾并发症。
（张谨）
第六节   休   克
感染性休克
    【 病史采集 】
    有无感染性疾病病史，如胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、弥漫性腹膜炎、败血症等。
    【 检    查 】
    1. 一般检查：
     （1）生命体征：T、P、R、Bp；
     （2）神志改变：烦燥、淡漠或昏迷；
     （3）皮肤变化：苍白或湿冷；
     （4）尿量：单位时间尿量多少。
    2. 辅助检查：
    （1）血常规：白细胞计数大于20×10/L，中性粒细胞显著增加，有中毒性颗粒；感染严重时白细胞反而降低；
    （2）血气分析和血生化测定。
    【 诊    断 】
    1. 休克代偿期：常有寒战、高热，病人烦燥，皮肤苍白，湿热，血压正常或稍低，收缩压在10.66～13.33kPa（80～100mmHg），脉压低于2.66kPa（20mmHg），脉搏快而弱（100～120次/分），白细胞增多，核左移，尿量正常。
    2. 休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二种。暖休克表现为血压下降，面色潮红，皮肤干燥，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。冷休克表现为血压低，皮肤苍白，末梢紫绀，脉细速，四肢厥冷，尿量减少，并有电解质失调及代谢性酸中毒。白细胞升高或低于正常，但有极明显核左移、血小板减少等。
    3. 休克晚期：病人出现神志淡漠，谵妄或昏迷，血压下降明显，脉细速摸不清，体温持续上升，全身湿冷，皮肤紫绀，出现瘀点或瘀斑，或出现皮肤粘膜出血倾向。
     【 治疗原则 】
     应迅速建立二条以上静脉输液通道，补充血容量，疏通微循环，迅速控制感染，增强心肌收缩力，纠正酸中毒，力争在1～3小时内将血压升至接近正常，6～12小时稳定于正常，体征改善，尿量大于20～30ml/小时，尽量在24小时内纠正休克。
    1. 控制感染：
     （1）处理原发病灶：原发病灶的存在是发生感染性休克的主要原因，应近早及时处理，才能纠正休克和巩固疗效。因此，对必须用手术去除的原发病灶，经过短期的积极抗休克治疗后，即使休克未见好转，也应及时进行手术。
     （2）应用抗菌药物：应大剂量联合使用广谱抗生素。
     （3）改善病人一般情况，增强病人抵抗力。
    2. 补充血容量：先以平衡盐溶液或等渗盐水快速补液，改善组织细胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血浆，贫血者可输血；低蛋白血症者输白蛋白。
    3. 纠正酸中毒：先用5％碳酸氢钠200ml，再根据二氧化碳结合力和血气分析结果予以补充。
    4. 血管活性药物的应用：毒血症时心功能受到损害，必要时可慎用西地兰强心治疗；血容量补足和酸中毒纠正后，休克仍不好转，应采用血管活性药物：多巴胺、阿拉明等，剂量视血压而定。以改善微循环。
    5. 皮质激素的应用：感染性休克时，应早用大剂量短疗程皮质激素。氢化考的松每天可用20～50mg/kg，甚至可达50～150mg/kg；地塞米松0.5～1.5mg/kg也可高达3～6mg/kg。
    【 疗效标准 】
    休克经处理后，血压恢复正常并稳定，神志清楚，体征明显改善，尿量大于20～30ml/小时，各重要脏器功能基本恢复正常，为休克治愈；未全部达到以上标准者为好转；临床症状继续恶化，进入休克晚期者为无效。
（张谨 ）

失血性休克
    【 病史采集 】
    有无外伤和各种疾病引起的大出血，如门静脉高压症食道静脉曲张破裂出血、胃十二指肠溃疡大出血、支气管扩张大咯血、肝癌自发性溃破等。
    【 检    查 】
    1. 一般检查：
     （1）生命体征：T、P、R、Bp；
     （2）神志改变：烦躁、淡漠或昏迷；
     （3）皮肤变化：苍白、湿冷或厥冷；
     （4）尿量减少。
    2. 辅助检查：血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞压积均下降；尿常规：尿比重增高。
    【 诊    断 】
    1. 轻度休克：失血量达总血量20%左右，病人神志清楚，诉口渴，皮肤苍白，出现体位性低血压，收缩压可正常或稍高，但脉压变小，脉搏快而有力。
    2. 中度休克：失血量达总血量30%左右，病人神志淡漠或烦燥不安，口渴明显，皮肤苍白，皮肤温度降低，体表静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，脉细速（大于120次/分），血压下降，脉压变小，低于2.66kPa（20mmHg）,尿量减少。
    3. 重度休克：失血量达总血量40%以上，病人反应迟钝，甚至昏迷。皮肤呈青灰色，出现瘀血，皮肤冰冷，呼吸急促，心音低钝，脉细速或摸不清，血压可测不到，毛细血管充盈时间异常迟缓，少尿或无尿。后期可并发MSOF。
    【 治疗原则 】
    1. 补充血容量：这是治疗的关键。如在休克发生后４小时内处理，抢救的成功率大大增加。中度以上休克的病人应马上输血，如未能输血时，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；输血输液速度应根据失血情况、中心静脉压、血液浓缩情况以及心肺功能等来决定。
    2. 止血：在补充血容量的同时，尽快施行止血措施，如一般表浅伤口出血可局部加压包扎；四肢动脉出血可上止血带临时止血；门静脉高压症食管曲张静脉破裂大出血可先用三腔二囊管压迫止血等。待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但在难以用暂时止血措施控制出血时（如肝脾破裂），应在快速输血输液的同时，尽早施行手术止血，决不能因病人血压过低，情况不好而犹豫不决，以致失去抢救时机。
    3. 一般治疗：镇静、止痛、保暖，骨折固定，全身应用止痛药物。
    【 疗效标准 】
    同感染性休克。               
（ 张谨 ）
过敏性休克
    【 病史采集 】
    1. 有注射易过敏药物（如青霉素、链霉素、ＴＡＴ等）病史；
    2. 有喉头阻塞感、胸闷、气喘、头晕、心悸等过敏现象。
    【 检    查 】
    1. 病人面色苍白，出冷汗，四肢冰冷；
    2. 血压急剧下降，甚至不能测出；脉细弱甚至不能触及；
    3. 常伴有全身荨麻疹。
    【 诊    断 】
    根据使用了易过敏药物后立即出现的休克表现，诊断一般不难。
    【 治疗原则 】
    1. 立即皮下或肌肉注射肾上腺素1mg，严重者可用肌肉注射量的２/３稀释于50％葡萄糖溶液40ml静脉注射；首剂不见效果时可隔10～15分钟重复注射。
    2. 抗过敏药物使用：氢化考的松200～300mg静脉滴注；或地塞米松10～20mg静滴；异丙嗪25～50mg肌注；10％葡萄糖酸钙10～20ml静脉缓慢注射。
    3. 呼吸困难或喉头水肿时，可给氧或作气管切开。
    4. 维持血压：血压下降明显时，应给予升压药，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要补充血容量；必要时可用洋地黄类药物加强心肌收缩力。
    【 疗效标准 】
    同感染性休克。
（ 张谨 ）
第七节 呼吸衰竭
    【 病史采集 】
    1. 病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。
    2. 呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时出现神经精神症状；原发病的改变。
    3. PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。
    【 体格检查 】
    1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绀、杵状指（趾）。
    2. 专科检查：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。
    【 实验室检查 】
    1. 血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血气分析。
    2. 器械检查:胸部X线正、侧位片，必要时断层、CT、心电图、超声波。
    【 诊断和鉴别诊断 】
    根据患者有基础病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现,结合有关体征、血气分析即可确诊。
    1. 患有损害呼吸功能的疾病。
    2. 呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸。
    3. 口唇、指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现。
    4. 精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
    5. 血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。
    6. 严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及出血。
    7. 血气分析:PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。
    【 治疗原则 】
    1. 院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。
    （1）畅通气道：
1） 痰或异物阻塞者：病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物。
2） 急性喉水肿：紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。
3） 张力性气胸：立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。
4） 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入、氨茶碱0.125～0.25及地塞米松5～10mg稀释后缓慢静注。
    （2）氧疗及维持通气：鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋剂。
    （3）建立静脉通道维持循环及应用应急药物。
    （4）迅速安全转运病人回医院。
   2. 院内:
    （1）建立通畅的气道:
1） 用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入，必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。
2） 扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时给予糖皮质激素。
3） 上述处理无效,则作气管插管或气管切开,以建立人工气道。
    （2）氧疗:
1） 单纯缺氧可吸入较高浓度氧(35～50%)或高浓度氧(＞50%),吸氧浓度＞60%至100% 仍不能纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO2＞8.0kPa,并结合病情调低吸氧浓度,以防止氧中毒。
2） 缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则(指慢性阻塞性肺病)为低浓度(〈35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。
    （3）增加通气量改善二氧化碳潴留:
1） 呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋剂疗效较好,其它情况应慎重。用法为尼可刹米0.375～0.75g静推,随即以3～3.75g加入500ml液体中静滴,4～12小时无效或有严重副反应时停用。
2） 机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者,予机械通气。主要判断指标包括:
          ① 有肺性脑病的表现；
          ② 无自主排痰能力；
          ③ 呼吸频率＞30～40/分或＜6～8/分；
          ④ 潮气量＜200～250ml；
          ⑤ PaO2＜4.66～6kPa(35～45mmHg)、PaCO2＞9.3～10.6kPa(70～80mmHg)需参考缓解期的水平),若呈进行性升高更有意义；
          ⑥ 严重失代偿性呼吸性酸中毒,pH＜7.20～7.25。建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通气方式可选择连续强制通气方式(CMV)、间歇强制通气方式(IMV)或压力支持通气(PSV)。
    （4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱:
1） 严重酸中毒pH＜7.25,在设法改善通气的同时,给以碱性药物,碳酸氢钠一般先给予计算量的1/3～1/2,然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。
2） 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快和补充减性药物过量,并给予氯化钾。
    （5）抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液或呼吸道分泌物培养及药敏结果,选用有效抗生素治疗。
    （6）治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服,同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀释后静脉注射。
    （7）防治消化道出血:口服硫糖铝。
    （8）出现休克时应针对病因采取相应的措施。
    （9）加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂。
(张谨 )
第八节    急性呼吸窘迫综合征
    【 病史采集 】
    1. ARDS发病大多隐匿，容易被误认为是原发病的加重。有的可急性起病。
    2. 典型症状为呼吸频数，呼吸窘迫。可有咳嗽和咳痰，晚期可咳血水样痰。神志表现为烦躁、恍惚或淡漠。
    【 体格检查 】
    呼吸频数、呼吸窘迫，常＞28次/分，紫绀显著，早期肺部无特殊，随着病情的发展可出现“三凹征”、肺部干湿罗音。
    【 实验室检查 】
    需作外周白细胞计数与分类、血气分析、Ｘ线检查和呼吸系统总顺应性测定。
    【 诊    断 】
    依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，尚无统一标准。
    主要诊断依据：
    1. 具有可引起ARDS的原发疾病。
    2. 呼吸频数或窘迫＞28次/分。
    3. 低氧血症：PaO2＜8kPa(60mmHg)，或氧合指数(PaO2/FIO2)＜300(PaO2单位为mmHg)。
    4. X线胸片示肺纹理增多、模糊，或呈斑片状、大片状阴影。
    5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。
    典型的ARDS临床过程可分为四期：
    （1）Ⅰ期：以原发病为主，可无呼吸窘迫征象。
    （2）Ⅱ期：潜伏期(外观稳定期)。多发生于原发病后6～48小时内，呼吸频率增加，PaO2轻 度降低，PaCO2降低，肺部体征及胸部X线无异常。
    （3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。呼吸极度窘迫，肺部有干、湿罗音，胸部X线有小片状浸润影，以后可融合成实变影，PaO2明显下降。
    （4）Ⅳ期：终末期。进行性昏迷，PaO2急剧下降，PaCO2增高，继之心衰，周围循环衰竭，以至死亡。
    须与心源性肺水肿、非心源性肺水肿、急性肺梗塞及特发性肺间质纤维化相鉴别。
    【 治疗原则 】
    1．控制感染：严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦发现临床感染征象，及时选用有效抗生素。
    2．通气治疗：
    （1）鼻导管和面罩吸氧多难奏效，当FiO2＞0.5、PaO2＜8.0kPa、动脉血氧饱和度＜90%时，应予机械通气。
    （2）呼气末正压通气(PEEP)是常用模式，所用压力从0.3～0.5kPa开始，最高不超过2.0kPa，PaO2达到10.7kPa(80mmHg)、SaO2≥90%、FiO2≤0.4且稳定12小时以上者，可逐步降低PEEP至停用。推荐使用的方法有辅助控制通气或间歇指令通气加适度PEEP；低潮气量通气加适度PEEP；改良体外膜氧合器(ECMO)等。
    3．对于急性期患者应控制液体量，保持较低的血管内容量，予以液体负平衡，在血液动力学稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。补液量应使PCWP维持在1.87～2.13kPa（14～16cmH2O）之间。
    4．药物治疗，调控全身炎症反应：如布洛芬及其它新型非类固醇类抗炎药；应用山莨菪碱治疗ARDS患者，10～20mg，每6h静脉滴注一次，收到较好疗效；不主张常规应用皮质激素以防治ARDS，但对多发性长骨骨折和骨盆骨折患者，早期应用甲基强的松龙可减少脂肪栓塞综合征的发生。
(张谨 )
第九节  重症支气管哮喘
    【 病史采集 】
    1．详细了解症状的发生发展过程及严重程度、有鉴别意义的有关症状及治疗经过。
    2．重点了解急性重症哮喘形成的诱因，包括有无哮喘触发因素持续存在、激素使用不当、呼吸道感染、精神因素以及并发症等。
    【 体格检查 】
    1．紫绀、呼吸频率＞30次/分。
    2．辅助呼吸肌收缩，表现为矛盾呼吸运动。
    3．广泛的吸气和呼气哮鸣音，危重时呼吸音或哮鸣音明显降低甚至消失，表现为“沉默胸(silent chest)”。
    4．多有心动过速，心率＞120/分，可出现奇脉。
    5．常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表达一句完整的句子甚至单词。
    6．发作时间持续24小时或以上，经一般治疗不缓解者称哮喘持续状态。
    【 实验室检查 】
    1．肺功能：FEV1＜25%预计值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜1.0L应视为严重哮喘发作。血气分析：PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6Kpa (45mmHg)；单纯性呼吸性碱中毒最常见，进一步加重可见呼吸性酸中毒。
    2．胸部X线检查：表现过度充气，监测有无气胸、纵隔气肿发生。
    3．检测血清电解质、尿素氮和肌酐。
    【 诊断和鉴别诊断】
    根据病史，典型的症状、发作时的体征，肺功能检查和用药效果，不难确定诊断。诊断哮喘发作分为轻、中、重和危重四度。
    应该牢记的是，哮喘急性发作最重要的危害不是它的时间，而是它的严重性。严重的哮喘发作可能是致命的，必须认真确定发作的严重程度，避免低估。
    急性重症哮喘需与急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鉴别。
    【 治疗原则 】
    1．院前：
    （1）鼻导管给氧。
    （2）尽快使用沙丁胺醇(舒喘宁)吸入。
    （3）强的松30～60mg口服或(和)氢化考的松200mg静脉滴注。
    2．院内：
    （1）继续吸氧，可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使PaO2＞8.0kPa，氧饱和度在90%以上。
    （2）定量气雾剂(MDI)和雾化吸入沙丁胺醇或叔丁喘宁，无高血压、心脏病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.25～0.5mg，必要时可静脉给药。
    （3）对未用过茶碱的患者可于20分钟内静脉输入5mg/kg氨茶碱，对已用过茶碱者或病史不清者应直接给予维持量0.8～1.0mg/kg.h，严密观察其毒副作用。
    （4）用MDI吸入异丙溴化托品60～80ug，每日4次。
    （5）糖皮质激素：静脉给予氢化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400～600mg，必要时可达1000mg以上；酒精过敏者可用甲基强的松龙40～80mg，每4～6h重复一次；缓解后可改为口服。吸入性皮质激素不适用于重症患者。
    （6）补液及纠正酸碱失衡：不能经口摄入时，静脉补液2500～3000ml/24h，足够纠正脱水，无脱水者一般情况下1500ml生理盐水可维持水化，过多液体反会增加肺水肿的危险性。pH＜7.2时需要补碱，可补小剂量5%碳酸氢钠(40～60ml)，切忌矫枉过正。
    （7）伴感染者使用抗生素。
    （8）严重呼吸衰竭时需机械通气治疗。
（张谨 )

第十节   弥散性血管内凝血
    【 病史采集 】
    1．有无易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病，尤其是感染、组织创伤、手术、产科意外和肿瘤；
    2．有无外伤或手术后出血情况；
    3．有无使用抗凝药物，入院前肝素使用情况，血液制品使用情况。
    【 体格检查 】
    1．全身检查：体温、脉博、呼吸、血压、神志以及与心、肺、肝、肾、脑相关体征；
    2．专科检查：
    （1）多发性出血倾向，尤其注意有无注射部位和切口的渗血及皮肤大片瘀斑；
    （2）多发性微血管栓塞的体征(皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死和早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全)。
    【 实验室检查 】
    1．血、尿、粪常规，肝肾功能，血电解质；
    2．诊断DIC应送检的项目包括血小板计数、血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、3P试验；溶栓二聚体II(D-Dimer)。并根据病情变化，动态观察上述结果；
    3．有条件时，可查纤溶酶原、血、尿FDP，血浆β—TG或PF4及TXB2以及AT—Ⅲ含量及活性，血浆因子ⅤⅢ:C活性等。
    【 诊断标准 】
    1．临床存在易引起DIC的基础疾病,并有下列一项以上临床表现：
（1） 多发性出血倾向；
（2） 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；
（3） 多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。
    2．实验室检查：
    同时有下列三项以上异常。
（1） 血小板计数＜100×109/L或呈进行性下降。
（2） 血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或呈进行性下降。
（3） 3P试验阳性或血浆 FDP＞20mg／L(肝病 FDP＞60mg／L)，或 D—二聚体水平升高(阳性)。
（4） 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上(肝病者凝血酶原时间延长5秒以上)。
（5） 周围血破碎红细胞＞2%。
（6） 纤溶酶原含量及活性降低。
（7） 抗凝血酶 Ⅲ(AT— Ⅲ)含量及活性降低。
（8） 血浆因子Ⅷ： C活性低于50％。
（9） 血浆凝血酶—抗凝血酶试验(TAT)浓度升高。
（10） 血浆纤溶酶和纤维酶抑制物复合物浓度升高。
（11） 血(尿)纤维蛋白肽A(FPA)水平增高。
    【 鉴别诊断 】
    1．原发性纤维蛋白溶解症。
    2．重症肝病出血。
    3．Vit K缺乏症。
    【 治疗原则 】
    1．对病因及原发病的治疗是终止DIC的根本措施。
    2．肝素的应用：肝素治疗急性DIC，成人首次可用5000u静脉推注，以后每6小时静滴500u～1000u。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。一般将APTT维持在正常值的1.5～2倍，TT（凝血酶时间）维持在正常值的两倍或试管法凝血时间控制在20～30分钟较为适宜。近年来肝素用量已趋小剂量化。
    3．抗血小板药物：潘生丁每日400～600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml静脉滴注。
    4．补充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明显减少，可输浓缩血小板；如凝血因子过低。可输新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀物及纤维蛋白原制剂。
    5．抗纤溶治疗：抗纤溶药物在DIC早期忌用，只有当继发性纤溶亢进成为出血主要原因时才可与肝素同时应用。常用药有6—氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。
（ 张谨 ）
第十一节   上消化道出血
    【 病史采集 】   
    1．有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎病史。
    2．有无使用损害胃粘膜（阿斯匹林和非甾体类消炎药）史。
    3．呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。
    4．有无周围循环衰竭表现。
    【 检    查 】   
    1．全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。
    2．实验室检查及器械检查，包括血、尿常规，大便常规及潜血试验，肝、肾功能B超检查及内窥镜检查等。
    【 诊    断 】
    1．过去史：如有慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、胃癌及胃粘膜脱垂等；有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管胃底静脉曲强破裂出血；有胆系疾病史，应怀疑胆道出血；有剧烈呕吐者，应想到食管贲门粘膜撕裂综合征；长期大量使用损伤胃粘膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。
    2．临床表现：上消化道出血主要表现为呕血和（或）黑便。一般出血量＞50～70毫升即可出现柏油样便，胃内储血量＞250 ～300毫升即可出现呕血。
    （1）呕血与假性呕血的鉴别：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再呕，出称假性呕血，其特点是多为陈旧性碎血快，且有咽血史。
    （2）呕血与黑便的特点：食管胃底静脉破裂多为大量呕血或呈喷涌状呕血；胃疾病出血时，呕吐暗红色或咖啡色样物；胃粘膜脱垂、胃癌、胆道出血多为黑便。
    （3）出血后表现：出血后上腹痛缓解者多系溃疡病，不缓解者多见于胃炎；右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。
    3．体检：
    （1）出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，应考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血。
    （2）出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大，多系胃癌并出血。
    （3）出血伴黄疸、胆囊肿大，提示胆道出血或壶腹周围癌并出血。
    （4）皮肤、口腔粘膜毛细血管扩张，应想到遗传性毛细管扩张症。
    （5）伴全身其他部位出血，应考虑全身疾病所致。
    4．辅助检查:
    （1）实验室检查:
1） 大便潜血试验：可确定是否为消化道出血及动态观察治疗效果。
2） 红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3～4小时开始减少，白细胞常升高；门脉高压症并脾功能亢进者，则贫血加重，白细胞及血小板进一步减少；上消化道大量出血时，可引起肠源性或肾性氮质血症。
    （2）急诊内镜检查:近10年来，急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法。目前认为：急诊内镜是安全可靠的，其并发症与常规镜检并无差别；如果病情许可，镜检时间越早越好，可提高诊断的正确率。
    （3）小肠镜检查:对虽经全面检查仍找不到出血灶者，可考虑小肠镜检查。
    （4）双重对比胃肠钡餐造影:一般需出血停止、大便潜血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。
（5） ECT检查:应用放射性核素99m锝标记细胞扫描，以确定活动性出血部位。本法无损伤性，适用于危重病人，间歇性出血患者也可采用。
（6）选择性动脉造影：必须在持续出血，且出血＞0.5毫升/分才可被此法发现。此法是发现血管病变的唯一方法。由于其是一种创伤性检查方法，故一般不作为上消化道出血首选的检查方法。
（7）吞线试验:一般用普通棉线，吞下端，次日取出观察血染点，根据血染距门齿部位来判断血染所在。
    （8）活动性出血的判断:
1） 反复呕血或黑便稀薄且次数增加；呕血转为鲜红色，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进者。
2） 外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化；经快速补充血容量后，中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者。
3） 血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高者。
4） 补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者。
5） 内镜下表现为喷血或渗血不止者。
6） 选择性动脉造影阳性者。
    【 治疗原则 】
    1．院前急救：
    （1）现场及运送途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。
    （2）采取平卧位并将下肢抬高，呕血病人注意保持呼吸道通畅。
    （3）吸氧，保持安静。烦燥不安者可给予镇静剂。
    （4）建立静脉通道，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。
    （5）反复呕血者，应置入鼻胃管或三腔二囊管。
    2．院内处理：
    （1）一般处理：卧床休息，大出血者应吸氧及酌情给予镇静剂（肝病时慎用）；食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食2～3天。其他呕血者禁食4小时，如无呕血或单纯黑便者，可进温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。
    （2）输血、补液：
1） 可用全血、血浆或生理盐水等以迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。
2） 一般认为输血的指征有：
           ① 烦渴、冷汗、休克者；
           ② 收缩压低于12kPa(90mmHg)，脉率在120次/分以上者；
           ③血红蛋白在70g/L以下且继续出血者。
3） 应该注意，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血不宜用右旋糖酐类及不宜过多使用库血，亦不宜输液输血过多过快以免诱发肝性脑病和再出血。
    （3）止血措施：
1） 药物止血：
         ① 去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经过鼻胃管注入。
         ② 根据出血性质选用云南白药、维生素Ｋ、安络血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血敏等。
         ③ 垂体后叶素20～40u加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。（高血压、动脉硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。近年来采用生长抑素，可使内脏血流减少及门脉压降低，但不伴有全身血流动力学改变。
         ④ 抑酸剂的应用：可选用Ｈ2受体拮抗剂或质子泵抑制剂奥美拉唑，对控制消化性溃疡出血有效。
2） 三腔二囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张出血。
3） 内镜下止血：
① 内镜下药物注射止血。
② 内镜下激光、微波、电凝止血。
③ 内镜下食管静脉曲张注射硬化剂及曲张静脉套扎治疗。
    （4）手术治疗：对消化道出血急诊手术治疗要慎重，因术后并发症及病死率比择期手术高。故仅在内科保守治疗无效，但出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。
（ 张谨 ）
第十二节   急性肾功能衰竭
    【 病史采集 】
    1．了解尿量及尿量改变时间，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。
    2．了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。
    3．了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的表现。
    4．细心比较各实验室资料，特别是尿常规、比重、血尿素氮、血肌酐。
    【 检    查 】
    1．全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部罗音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体征。
    2．迅速作相应的实验检查：血常规、尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。
    3．B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。
    【 诊    断 】
    1．有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。
    2．突然发生少尿或无尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。部分病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。
    3．血尿素氮、血肌酐进行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣异常，尿比重固定在1.010左右；尿钠＞40mmol/L；尿渗透压＜350mOsm/L，尿渗透压/血渗透压＜1.1；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）＞2。
    4．对一些难以确诊病例，可进行下列试验：
（1） 补液试验：快速补液250~500ml（30min内滴完）观察2小时尿量，输液后尿量＞30ml/h为血容量不足，尿量＜17ml/h则为急性肾衰。
（2） 甘露醇试验：20%甘露醇125ml快速静滴，观察2~3小时尿量，如尿量＜30ml/则为急性肾衰。
（3） 速尿冲击试验：速尿240mg(4mg/kg)静注，观察2小时尿量不增加，加倍剂量再用一次，如尿量仍＜30ml/h为急性肾衰。
    【 治疗原则 】
    总原则：积极控制原发病，保持体液平稀，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。
    1．记录24小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。
    2．积极控制原发病是治疗关键。
    3．保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+400~500ml。
    4．多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。
    5．纠正电解质与酸碱平衡紊乱：
    防治高钾血症：
（1） 限制含钾食物和药物的摄入；
（2） 治疗酸中毒；
（3） 10%葡萄糖酸钙10~20ml，静脉缓慢注射；
（4） 按每2~4g葡萄糖加lu胰岛素静滴。
    纠正钠平衡紊乱：
（1） 体液过多，严格控制入液量；
（2） 有失钠，可适当补充钠盐。
    纠正酸中毒：若CO2CP＜在10mmol/L需静脉补碱。
    6．重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗。
（1） 防治感染：感染可能是致急性肾衰的原发病，也可能是急性肾衰的并发症，是致死的重要困素，应选择强、有效、对肾无毒性或毒性小的抗菌素。
（2） 营养支持：低蛋白（0.3~0.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d）、高热量（50k cal/kg/d）、高维生素，辅以必需氨基酸。热量最好由消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。
（3） 早期透析疗法：可预防和减少各种并发症，降低死亡率，提高治愈率，透析疗法的指征为：
1） 血K+ ＞6.5mmol/L。
2） 血尿素氮＞2.6mmol/L或血肌酐＞530.4u mmol/L。
3） 二氧化碳结合力＜15mmol/L。
4） 少尿期 ＞3天。
5） 明显水钠潴留表现。
6） 明显尿毒症表现。
（ 张谨 ）
   
第十三节    糖尿病昏迷
糖尿病酮症酸中毒
    【 病史采集 】
    1．糖尿病史及类似发病史；
    2．诱因：急性感染、严重创伤、外科手术、妊娠、分娩、治疗不当、饮食失调和胃肠道疾病，其它应激；
    3．症状：
    （1）原有糖尿病的症状加重或首次出现多饮、多尿、烦渴、体重下降等；
    （2）纳差、恶心呕吐、头晕、头痛、乏力、腹痛；
    （3）酸中毒症状：呼吸改变（Kussmaul respiration），呼气中的酮味；
    （4）意识障碍；
    （5）诱发病的表现。
    【 体格检查 】
    1．生命体征；
    2．脱水与休克体征；
    3．酸中毒体征：呼吸深大，有酮味。
    【 实验室检查 】
    1．急查血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血气分析，尿糖、尿酮、血常规、血酮；
    2．心电图、胸部Ｘ线片（必要时）。
    【 诊    断 】
    对可疑患者查尿糖、尿酮体、血糖、血气分析或二氧化碳结合率，若前三者均升高，且血PH下降，无论有无糖尿病史均可诊断。
    【 鉴别诊断 】
    应与高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神经系统疾病鉴别。
    【 治疗原则 】
    1．一般治疗：
    （1）吸氧；
    （2）昏迷者置尿管，记出入量；
    （3）生命体征的监测；
    （4）监测血糖、血钾、尿糖、尿酮体、二氧化碳结合力或PH；
    2．补液：
    （1）急诊送实验室查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水；
    （2）视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。若无心衰，最初2小时可输入1000~2000ml，从第2、6小时约输入1000~2000ml，第一个24小时输液总量可达4000~6000ml。病人清醒，则鼓励饮水。   
    3．胰岛素治疗：
    （1）目前推荐小剂量普通胰岛素持续静滴法，即0.1U/Kg    /ｈ，若血糖极高如大于33.3mmol/L，可考虑给负荷剂量胰岛素；
    （2）２小时后血糖无明显下降，胰岛素加量并寻找其他原因；
    （3）血糖降至13.9mmol/L左右，改用5％含糖液，并按糖与胰岛素比例4：1或3：1加入胰岛素，维持血糖在11.1mmol/L左右；
    （4）监测尿酮转阴，病人可规律进食，则转入平时治疗。
    4．补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始可静滴补钾；
    5．补碱：PH〈7.1或CO2－CP〈10mmol／L，经输液及胰岛素治疗后无改善者，考虑小剂量补碱；
    6．消除诱因，防治并发症：
    （1）抗菌素防治感染；
    （2）防治脑水肿、心衰、肾衰。
高渗性非酮症糖尿病昏迷
    【 病史采集 】
    1．诱因：
    （1）各种感染和应激因素，如手术、脑血管意外等；
    （2）各种药物引起血糖增高。如糖皮质激素，各种利尿剂如双氢克尿噻、速尿等；
    （3）糖或钠摄入过多。如大量静脉输入葡萄糖、静脉高营养等。
    2．多发生在50岁以上老年人。约半数以上发病前无糖尿病史。
    3．症状：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神经症状。
    【 体格检查 】
    1．全身检查；
    2．脱水征；
    3．精神神经体征。
    【 实验室检查 】
    1．血、尿、大便常规，血糖、血电解质、血渗透压（可计算或直接测）、肾功、尿糖、尿酮体；
    2．心电图、胸部Ｘ线，必要时头颅CT。
    【 诊    断 】
    对中老年病人，有前述病史诱因及以下实验室指标，无论有无糖尿病史，都应考虑本病之可能。
    1．血糖＞33.3mmol/L；
    2．血钠＞150mmol/L；
    3．血渗透压＞330mOsm/L；
    4．尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。   
    【 鉴别诊断 】
    1．糖尿病酮症酸中毒；
    2．乳酸性酸中毒；
    3．低血糖性昏迷；
    4．其它原因引起的昏迷。  
    【 治疗原则】
    1．一般治疗：
    （1）吸氧；
    （2）监测生命体征与液体出入量；
    （3）监测血糖和血浆渗透压；
    （4）消除诱因，积极抗感染。
    2．补液：
    （1）胃肠道补液：鼓励病人饮水或插管分次注入水；
    （2）静脉补液：一般先输0.9％氯化钠液，以等渗盐水为主，有休克者间断输胶体液；血压正常而血浆渗透压明显升高者（＞350mosm／L）可输0.45~0.6％氯化钠液；
    （3）小剂量胰岛素治疗：参考DKN节处理；
    （4）补钾：同糖尿病酮症酸中毒；
    （5）防治脑水肿、心功能不全、肾功能衰竭等并发症。
低血糖危象
    【 病史采集 】
    1．过去病史、进食情况、运动；
    2．糖尿病治疗情况；
    3．症状：
    （1）交感神经过度兴奋的症状：饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压低或高、反射亢进、手足颤动；
    （2）脑功能障碍表现：头痛、头晕、视物不清、眼肌瘫痪、反应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。
    【 体格检查 】
    1．生命体征、瞳孔、神经系统检查；
    2．其它。
    【 实验室检查 】
    1．血糖＜2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常规、肝肾功能、电解质、垂体激素检查；
    2．B超、CT（必要时）、心电图。
    【 诊    断 】
    1．低血糖症状、体征；
    2．血糖＜2.8mmol/L；
    3．立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状，神志好转。
    【 鉴别诊断 】
    与反应性低血糖、早期糖尿病、降糖药物过量、肝脏疾病或长期嗜酒者、肾上腺皮质危象等鉴别。
    【 治疗原则 】
    1．急诊处理：
    （1）立即取血送检血糖、血胰岛素（有条件者）；
    （2）开放静脉  首剂静注50％葡萄糖40~60ml，然后继用5％~10％葡萄糖静点，直到病人清醒、血糖正常；
    （3）定时监测血糖。
    2．严重、顽固的低血糖者考虑使用下列药物：
    （1）皮下或肌注肾上腺素；
    （2）静点氢化考的松；
    （3）肌注胰高血糖素。
    3．低血糖的病因治疗：病人恢复后尽快查明低血糖的病因和诱因，治疗原发病和消除诱因。
   （张谨）

乳酸性酸中毒
    【 病史采集 】
    1．糖尿病病人服用双胍尖九糖药特别是降糖灵史；
    2．肾功不全的表现；
    3．呼吸的改变；
    4．酸中毒、缺氧的表现等。
    【 辅助检查】
    1．尿糖及尿酮体：（－）~（＋）；
    2．血渗透压正常；
    3．血气与电解质：血ＰＨ明显降阴离子间隙明显扩大；
    4．血乳酸水平显著升高，超过5mmol/L（正常0.6～1.8mmol／L）；
    5．血常规、肾功、肝功。
    【 诊     断 】
    2月内没有特殊临床表现。凡可疑病人，特别有慢性缺氧疾病，肝、肾功能障碍和DBI应用史者应进一步作实验室检查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氢钠〈20mmol／L，阴离子间隙＞18mmol／L，血PH〈7.35，即可诊断。
    【 鉴别诊断 】
    1．糖尿症酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷；
    2．尿毒症酸中毒：慢性肾病史，Bun、Cr升高；
    3．其他原因酸中毒：原发病病症。
    【 治疗原则 】
    1．立即给碱性药，纠正酸中毒，一般用等渗碳酸氢钠，总量500~1500ml／4h，监测血钠、血钾、血PH；
    2．在中心静脉压（CVP）监护下大量补生理盐水，必要时输适量的新鲜血或血浆；
    3．吸氧；
    4．可同时用二氯乙酸；
    5．腹膜透析；
    6．对糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰岛素和碳酸氢钠同时静脉滴注。
（ 张谨 ）
第十四节    甲亢危象
    【 病史采集 】
1．具有甲亢的明确诊断依据；
2．症状发生的诱因、时间、发展过程及程度：
（1） 发热：体温在37.2～420C之间；
（2） 心率快：心率多大于140次／分；
（3） 中枢神经系统：焦虑不安，感觉迟钝，谵妄，昏迷或淡漠；
（4） 消化系统：腹痛、腹泻、恶心呕吐、黄疸；
（5） 充血性心衰：下肢水肿，两肺底湿鸣，黄疸；
（6） 房颤：心室率100次分以上，甚至140次／分以上。
    【 体格检查】
    具有甲亢的体征，并出现以下体征者：
    1．体温：37.7～42℃，极少数可小于37℃；
    2．心脏：
    （1）心室率常大于140次／分；
    （2）心律：
1） 窦性心率，心率大于100次／分；
2） 室上速；
3） 房颤，心室率大于100次／分，甚至140次／分以上。
    （3）心衰体征：下肢水肿，肝大，肝颈返流征（＋），两肺底湿鸣音。
    3．中枢神经系统：焦虑不安或淡漠，重者昏迷；
    4．消化系统；皮肤黄染。
    【 实验室检查 】
    具有甲亢诊断的实验室依据，如病人临床表现符合甲亢危象，应立即进行治疗，不应等待化验结果。目前尚无针对危象的特异的实验室检查。
    【 诊    断 】
    除具备诊断甲亢的依据外，应有以下表现：
    1．典型甲亢危象诊断标准：体温40℃以上，心室率140     次／分以上，焦虑，昏睡，腹泻，呕吐；
    2．Burch诊断标准：
（1） 分数＞45 甲亢危象；
（2） 分数25~44  甲亢前期；
（3） 分数＜25 无危象。
     【 鉴别诊断 】
    1．脑血管意外；
    2．急性胃肠炎；
    3．冠心病、心律失常。
    【 治疗原则】
    1．甲亢的处理：
    （1）阻断T3、T4的合成：PTu为首选。首剂600mg，以后每４小时200mg，直至症状消除。无PTu时可用他巴唑60mg，以后每４小时20mg，至症状消除。甲状腺手术后发生的危象不需使用，抗甲状腺药过敏者酌情。
    （2）抑制T3、T4的释放：服PTu1~2小时后再加用复方碘溶液。首剂30~60滴，以后每6~8小时5~10滴。碘化钠0.5~1.0加入10％葡萄糖盐水中静滴12~24小时，视病情好转渐减量。一般碘剂使用3~7天停药。碘禁忌时可用碳酸锂，口服或静滴。首剂300mg，以后每６小时300mg使其血浓度稳定于1mEq/L。
    （3）降低周围组织对T3、T4的反应：心得安20~50mg，每6~8小时口服一次，β受体阻滞剂可用于伴心衰及哮喘者。心衰伴高血压者，可选用利血平1mg肌注，6~8小时一次，严密监测血压和心率。
    （4）拮抗应激：氢化可的松100mg加入葡萄糖500ml中静滴，每6~8小时一次，也可用地塞米松。
    （5）降温：
1） 物理降温：冰袋、冰毯；
2） 对乙酰氨基酚，应避免使用阿斯匹林。
    【 临床治愈标准 】
    心室率降至100次／分以下，急性心衰控制，神智正常。腹痛、腹泻、呕吐消失。
（ 张谨 ）  
第十五节  脑血管意外（中风）
    【 病史采集 】
    1．突发头痛，意识障碍，精神异常，抽搐、偏瘫患者，排除能引起此类症状或体征的其他疾病，可考虑为急性脑血管病。
    2．有无高血压、糖尿病、心脏病史。
    3．是活动中起病还是安静状态下起病，是否进行性加重，有无头痛、抽搐等先兆症状。
    【 诊    断 】
    1．脑出血:
    （1）病史：中老年多发，多有高血压史，活动中或情绪激动时起病，部分患者有头痛、呕吐等前驱症状，起病较急。
    （2）症状与体征：常以头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍，或出现抽搐、二便失禁，脑膜刺激征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。
1） 基底节出血：表现为偏身运动障碍、感觉障碍和同向偏盲的三偏症状。
2） 小脑出血：常见枕部痛、眩晕、呕吐，查体见眼震和共济失调，但偏瘫不明显。
3） 桥脑出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪，早期出现顽固高热，呼吸不规则。
4） 脑室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，去大脑强直。
5） 脑叶出血：意识障碍轻，可有癫痫发作。
    （3）辅助检查：头颅CT扫描，显示出血灶的高密度信号。
    2．蛛网膜下腔出血:
（1） 病史：多在活动中起病，有情绪激动、过分用力等诱因。
（2） 症状和体征：剧烈头痛、呕吐，多无意识障碍，查体脑膜刺激征明显，多无肢体运动障碍和感觉障碍。
    （3）辅助检查：
1） 头颅CT显示蛛网膜下腔、脑室含血。
2） 脑血管造影、DSA可证实有无动脉瘤、脑血管畸形存在。
    3．脑血栓形成:
    （1）病史：多发于老年人，有高血压、动脉硬化、糖尿病史，安静或睡眠中起病，起病较慢，起病后有症状逐渐加重过程。
    （2）症状和体征：意识多清醒，血压正常或偏高：
1） 颈动脉系梗塞：常有偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲、失语（优势半球病变）。
2） 椎基底动脉系梗塞：吞咽障碍、构音障碍，眼肌麻痹，眼震，眩晕，共济失调，交叉性瘫痪或四肢瘫，交叉性感觉障碍。
    （3）辅助检查：头CT扫描，24～48小时后可见低密度梗塞区。
    4．脑栓塞:
    （1）病史：起病突然，数秒内症状达到高峰。无先兆，多有心脏病史，特别是风心房颤、心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、冠心病等。
    （2）症状与体征：可有短暂意识障碍，常见癫痫发作、偏瘫、失语、感觉障碍，有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象。
    （3）辅助检查：
1） 头CT扫描：梗塞部位呈低密度信号，有时脑水肿明显，若为出血性梗塞，在低密度区可见高密度影。
2） ECG可发现心律失常等。
    5．短暂性脑缺血发作（TIA）：
    （1）病史：发作突然，持续时间短，症状和体征24小时内完全恢复。可反复发作，发作频率和间期不等。
    （2）症状与体征：
1） 颈内动脉系统TIA：一过性偏瘫、感觉异常、失语及同侧单眼黑朦。
2） 椎基底动脉系统TIA：眩晕、共济失调、吞咽困难、构音障碍、复视等。
    （3）辅助检查可参照脑血栓。头CT、脑电图、诱发电位等协助诊断。
【 治    疗 】
    1．院前急救处理:
    （1）急救人员赴现场后，即作初期处理，如生命体征、神经系统、心脏情况快速检查，保持呼吸道通畅及正确头位    （+30°），吸氧、开通静脉等。在有效的医疗保护下，迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊。
    （2）在一时无法肯定是出血性还是缺血性时，对重症、昏迷患者建议给予中性治疗。
1） 20%甘露醇250ml快速静点。（合并心脏病人可给半量）。
2） 血压高、有心衰的病人予速尿20mg静注，25%硫酸镁10ml深部肌肉注射。
3） 抽搐、烦燥病人予安定10mg肌注。
    2．院内处理：
    在生命体征稳定、病人情况允许情况下，应立即送检头颅CT或MRI，以明确出血性还是缺血性中风。
    （1）急性缺血性中风:
1） 保持呼吸道通畅，维持或改善呼吸循环功能。
2） 血压过高（30～60分钟反复测量血压≥29/16Kpa）应适当降压。利血平1mg肌注，速尿20mg静注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。
3） 急性期伴脑水肿者，给脱水药，可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次。
4） 低分子右旋糖酐500ml+复方丹参（或维脑路通）静点，每日一次。（颅内压明显增高者禁用）。
5） 钙通道阻滞剂，解除脑血管痉挛，改善脑缺血。可选用尼莫地平口服或静点。
6） 有抽搐发作可给予安定10 mg静点或肌注。
7） 发病6小时内，有条件医院可考虑静脉或动脉溶栓治疗。
8） 脑栓塞治疗基本同脑血栓形成，有条件医院可采用抗凝治疗，如低分子肝素（速避凝）、潘生丁等。
9） 快速房颤病人应使用强心剂纠正心衰、心律失常，改善心功能。
10） 细菌性心内膜炎应给大量抗生素。
11） 动脉炎病人可用激素冲击治疗。
12） 使用脑细胞活化剂：胞二磷胆碱、ATP、CoA、脑复康等。
    （2）急性出血性中风：
1） 绝对卧床，尽量少搬动，避免激动、过分用力咳嗽和排便等。SAH病人卧床至少一个月以防再出血。
2） 头部物理降温，吸氧，有尿潴留者可给予留置导尿，如呼吸道分泌物较多，应争取早作气管切开，每2小时翻身、拍背防褥疮和肺部感染。
3） 适当降低血压防止进一步出血。
4） 积极控制脑水肿。20%甘露醇250 ml静滴，每6～8小时1次，速尿20 mg静注2次/日或与甘露醇交替使用。
5） 预防上消化道出血，用甲氰米呱400mg1次/日。如已发生，可给予洛赛克、凝血酶、云南白药鼻饲。
6） 半球较大血肿，经CT定位明确者，可经颅骨钻孔行脑室穿刺血肿引流术。
7） 蛛网膜下腔出血患者可使用大剂量止血剂：6-氨基已酸8～16g 静点1次/日。为防止继发性脑血管痉挛应使用尼莫通10 mg缓慢静滴，1次/日。
8） 年轻人蛛网膜下腔出血，应考虑动脉瘤破裂或动静脉畸形破裂出血可能。发病24小时内行DSA检查，请神经外科会诊，有阳性发现且条件许可，宜及早考虑外科手术治疗。
（ 张谨 ）
第十六节　　 癫痫持续状态
    【 病史采集 】
    1．有无上呼吸道感染、高热、先天性脑发育障碍、产伤、颅脑外伤、各类脑炎、脑膜炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、开颅手术等病史。
    2．既往有无抽搐发作史。
    3．抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆。
    4．抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等。
    【 诊    断 】
    典型的癫痫发作连续发作不断，发作间期意识无恢复或一次癫痫发作持续30分钟以上称为癫痫持续状态。
    【 治    疗 】
    1．院前急救处理：
    （1）患者置卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。并用开口器将上下齿分开，避免舌咬伤。
    （2）吸氧。
    （3）立即给予安定10 mg肌注，并给予安定50～100 mg稀疏于生理盐水500ml中缓慢滴注（成人24小时安定总量≥100mg为宜）。同时护送到有条件医院进一步检查治疗。
    2．院内处理：
    （1）情况允许下，立即行头颅CT检查或腰穿，寻找病因进行病因治疗。
    （2）安定静点维持治疗。
    （3）为弥补安定失效较快的缺点，根据病情，应补以长效药物：鲁米那0.2mg肌注1次/8小时或氯硝安定1～4mg静注     1次/日。苯妥英钠500～1000mg静滴1次/日。
    （4）10%水合氯醛20ml保留灌肠。
    （5）采用以上治疗1小时后癫痫持续状态仍不能控制应考虑全身麻醉（已醚、硫喷妥钠等）。也可用利多卡因50mg静脉推注。
    （6）如抽搐过久，应静注甘露醇及地塞米松防治脑水肿。
    （7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。
    （8）注意水、电解质紊乱，及时纠正酸中毒。
（张谨）

急性中毒及其他理化因素所致急症
第一节  急性中毒
    【 病史采集 】
    1．详细询问中毒的毒物种类、进入途径、中毒时间、毒物剂量、中毒后的症状、治疗经过及既往健康状况；
    2．疑食物中毒者，应询问进食种类、来源及同餐人发病情况，疑服毒者，应询问发病前的精神状况及现场遗留物品；
    3．对原因不明的紫绀、呕吐、惊厥、昏迷、休克、呼吸困难要考虑急性中毒的可能；
    4．职业史。
    【 体格检查 】
    1．神志状态(清醒、朦胧、谵妄、昏迷)；
    2．瞳孔大小及对光反射，结膜有无充血；
    3．体温、血压、脉搏、呼吸；
    4．衣服、口周有无药渍或腐蚀痕迹，呕吐物、排泄物及呼气时的特殊气味，唾液分泌情况；
    5．皮肤、口唇的颜色、皮肤的温度、湿度和弹性；
    6．肺部罗音、心率、心律、心音；
    7．腹部体征；
    8．肌肉颤动或痉挛、肌张力、腱反射、病理反射。
    【 辅助检查 】
    1．留取呕吐物、胃抽取物、排泄物、血、尿及遗留的毒物作毒物鉴定；
    2．根据需要查血、尿粪常规；肝肾功能、二氧化碳结合力；
    3．特殊检查，怀疑有机磷中毒时查胆碱酯酶活力，怀疑一氧化碳中毒时查碳氧血红蛋白等。
    【 治疗原则 】
    1．清除毒物，脱离中毒环境；
    2．清除消化道尚未被吸收的毒物：
    （1）强酸强碱类毒物不宜催吐、洗胃，强酸中毒可用弱碱，如镁乳、肥皂水、氢氧化铝凝酸等中和。强碱中毒可用弱酸，如1％醋酸、稀 食醋、果汁等中和，强酸强碱均可服稀牛奶、鸡旦清。
    （2）非腐蚀性毒物：
1） 催吐：用于神志清醒合作者，禁用于昏迷、惊厥、休克、心脏病、妊娠、门脉高压及吗啡等麻醉剂、汽油煤油等中毒；
2） 洗胃：尽早进行。可选用温开水、生理盐水、1：5000高锰酸钾溶液，2％碳酸氧钠溶液等。禁用于抽搐、惊厥、有食管胃底静脉曲张和溃疡病近期出血、穿孔者；
3） 导泻：抑制中枢神经系统的药物中毒时不宜用硫酸镁。
    （3）促进已吸收毒物的排出：
1） 输液、利尿；
2） 血液净化治疗。
    （4）特别解毒剂的使用：
1） 有机磷中毒：抗胆碱能药物、胆碱酯酶复能剂；
2） 砷、汞、锑、铋、铅、镉等中毒，络合解毒剂；
3） 高铁血红旦白血症可用美蓝、甲苯胺蓝；
4） 氰化物中毒：亚硝酸钠、硫代硫酸钠或美蓝；
5） 急性吗啡中毒：纳络酮；
6） 苯二卓类中毒：氟马西尼。
（5）对症支持治疗：
1） 对重症病人严密观察，治疗合并症；
2） 纠正水、电解质及酸碱失衡；
3） 吸氧，必要时使用呼吸兴奋剂、气管插管或切开、人工呼吸；
4） 预防感染、防治褥疮。
安眠药中毒  
    【 病史采集 】
    1．有过量服用安眠药史；
    2．药物种类、服药剂量、中毒时间、中毒后症状。
    【 体格检查 】
    1．神经系统：嗜睡、意识模糊、烦躁、共济失调、昏迷，早期瞳孔缩小、晚期瞳孔散大，早期肌张力高、晚期肌张力低、腱反射消失；
    2．循环系统：脉搏细速，血压下降、休克；
    3．呼吸系统：呼吸浅、慢或不规则，甚至呼吸衰竭；
    4．消化系统：肝大、黄疸。
    【 辅助检查 】
    1．血、尿常规、肝肾功能；
    2．必要时可做尿液、胃抽取物的药物定性试验或血药浓度的测定。
    【 治疗原则 】
    1．洗胃：1：5000高锰酸钾或温水洗胃；
    2．导泻：选用硫酸钠或液体石蜡，不宜用硫酸镁；
    3．保持气道通畅，吸氧；必要时行人工呼吸，气管插管或气管切开；
    4．静脉输液、利尿、纠正水、电解质和酸碱失衡；
    5．深度昏迷、呼吸明显受抑制时，适当选用美解眠、可拉明等中枢兴奋剂；
    6．纠正低血压、保暖、护肝药、防治感染；
7．重症者可考虑血液(或腹膜)透析或血液灌流疗法。
（ 张谨 ）

有机磷农药中毒
    【 病史采集 】
    1．有机磷农药接触史：包括接触时间、侵入人体途径；
    2．出现临床症状：头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻，胸部压迫感、紧束感；
    3．有无采取治疗措施。
    【 体格检查 】
    1．生命体征检查：包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等。
    2．特异性体格检查病人烦躁不安、共济失调、多汗流涎、瞳孔缩小、心率减慢、肌颤、痉挛甚至抽搐、昏迷。
    【 实验室检查 】
    1．常规检查：血、尿常规、心电图；
    2．特异性检查：
    （1）全血胆碱酯酶活力测定；
    （2）呕吐物或胃内容物中有机磷浓度测定；
    （3）尿中有机磷分解产物测定。
    【 诊    断 】
    1．出现下述三种症状：
    （1）毒蕈碱样症状：恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸道分泌物增多等，重者出现肺水肿；
    （2）烟碱样症状：胸部压迫感、紧束感、肌颤甚至痉挛，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭；
    （3）中枢神经系统症状：头晕头痛、烦躁不安、共济失调甚至抽搐、昏迷。
    2．急性中毒可分为三度：
    （1）轻度：有机磷农药接触史，呼出气有特殊蒜味，临床表现以毒蕈碱样症状为主，胆碱酯酶活力50％~70％；
    （2）中度：上述症状外，还出现胸部压迫感、肌颤、胆碱酯酶活力30％~50%；
    （3）重度：出现以上症状并有极度呼吸困难、紫绀、昏迷、血胆碱酯酶活力<30%。
    【 治疗原则 】
    1．迅速清除毒物：
    （1）经呼吸道及皮肤吸收者，立即脱离污染现场，换去污染衣物，清洗皮肤、毛发、指甲、眼睛等；
    （2）以口服吸收者，立即予催吐、洗胃。
    2．及早应用有效解毒剂：
    （1）抗胆碱药：阿托品首选，应用至阿托品化为止；
    （2）胆碱酯酶复能剂：首选氯磷定，次选解磷定。
    3．在上述治疗同时应畅通呼吸道，防治肺水肿，并预防感染；
    4．对症支持治疗；
    5．病人病情稳定后应转入病房观察治疗，防止迟发性神经损害的发生。
急性酒精中毒
    【 病史采集 】
    1．一次饮入大量酒或酒类饮料；
    2．呼出气有酒味；
    3．出现头晕、头痛、腹痛、恶心呕吐等临床症状。
    【 体格检查 】
    1．生命体征检查：包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等；
    2．酒精中毒的临床表现：病人面色苍白或潮红、、欣快多语；步履蹒跚、语无伦次、动作不协调；皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表，严重者可致昏迷。
    【 实验室检查 】
    1．血、尿常规、心电图、血糖；
    2．血、尿中乙醇含量测定。
     【 诊    断 】
    1．一次大量饮酒史；
    2．呼出气或呕吐物中有酒味；
    3．出现酒精中毒的临床表现：
    （1）兴奋期  病人面色苍白或潮红、烦躁、欣快多语；
    （2）共济失调期  病人步履蹒跚、语无伦次、动作不协调；
    （3）昏睡期  病人昏睡或昏迷、皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表，重者可因呼吸衰竭死亡。
    【 治疗原则 】
    1．轻症者可卧床休息、保温后病人可自行康复；
中毒症状较重者予催吐、洗胃，昏迷者应畅通呼吸道，并予纳络酮催醒，重者予10％葡萄糖加胰岛素静滴；
    2．补液、利尿等对症支持治疗；
    3．防治呼吸衰竭、脑水肿；
    4．危重病人可进行透析治疗。
（ 张谨 ）
急性动物性中毒
急性鱼胆中毒
    【 病史采集 】
    1．有食用鱼胆史。
    2．恶心、呕吐、腹痛、少尿等中毒症状。
    【 体格检查 】
    1．病人有神志模糊、嗜睡、谵语，甚至昏迷。
    2．肾区叩击痛、肝大、黄疸。
    【 实验室检查 】
    血尿常规、肝肾功能、钾、钠、氯等。
    【 诊    断 】
    1．有食用鱼胆史。
    2．恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、神志模糊、昏迷等中毒表现。
    3．少尿、黄疸、肝肾功能损害表现。
    【 治疗原则 】
    1．补液：10%葡萄糖或糖盐水，以促进解毒和增加机体营养。
    2．利尿：可用速尿40～120mg静注，或100～200mg加入葡萄糖液中静滴。
    3．宜尽早作血液透析或腹膜透析。
河豚鱼中毒
    【 病史采集 】
    1．有食用河豚鱼史。
    2．诉恶心、呕吐、腹痛、腹泻，口舌、肢端及全身麻木等不适。
    【 体格检查 】
    1．四肢无力、语言困难、肌肉软瘫、眼睑下垂等神经系统表现。
    2．脉搏缓慢、传导阻滞、呼吸困难、血压下降、昏迷等。
    【 实验室检查 】
    1．血尿常规、肝、肾功能检查。
    2．心电图检查。
    【 诊    断 】
    1．有食用河豚鱼史。
    2．有口舌、全身麻木、眼睑下垂等神经系统表现。
    3．心电图表现心率缓慢或传导阻滞。
    【 治疗原则 】
    1．5%碳酸氢钠洗胃。
    2．肌肉麻痹者予1%盐酸士的宁2ml，肌注，每日3次。
    3．严重病例给予肾上腺皮质激素。
    4．心率缓慢或传导阻滞者予阿托品。
蟾蜍中毒
    【 病史采集 】
    1．有误食或接触蟾蜍（癞蛤蟆）毒素史。
    3．注意有无恶心、呕吐、胸闷、心悸症状。
    【 体格检查 】
    1．注意有无发绀、脉缓、肢冷、血压下降情况。
    2．心电图检查有无心动过缓、房室传导阻滞、束支传导阻滞及ST－T改变。
    【 实验室检查 】
    将蟾蜍或病人呕吐物涂以唾液，出现白色泡沫反应，说明有毒。
    【 治疗原则 】
    1．早期可采取排毒措施，如催吐、洗胃及导泻。
    2．严重心动过缓或房室传导阻滞者，予阿托品1～2mg肌注或静注。
    3. 心源性脑缺血综合征者，可予以异丙基肾上腺素0.5～1mg加入等渗葡萄糖溶液250ml中缓慢滴注。
4． 静脉补液，纠正水、电解质失衡。

急性植物性中毒
急性毒蕈中毒
    【 病史采集】
    1．有食用野生有毒的毒菇史。
    2．有流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗等表现。
    【 体格检查 】
    1．有烦燥不安、呼吸急促、心率慢及瞳孔缩小等毒蕈碱样表现。
    2．注意病人有无黄疸、肝大、皮下出血、血红旦白尿。
    3．重症者可有肝坏死、肾功能衰竭、脑水肿等。
    【 实验室检查 】
    血尿常规、肝肾功能检查。
    【 诊    断 】
    1．具有明确食用有毒的毒菇史。
    2．有流涎、腹泻、谵妄、瞳孔缩小表现。
    3．有黄疸、血红旦白尿。
    【 治疗原则 】
    1．用1:5000高锰酸钾溶液，或3～5%鞣酸溶液，或0.5%活性碳混悬液，或浓茶等反复洗胃。
    2．毒蕈碱样症状可用阿托品0.5～1.0mg肌注；或二巯基丙磺酸钠5ml肌注，或加入葡萄糖溶液20ml稀释后静注，每日2次。
    3．重症或有溶血者可用肾上腺皮质激素治疗。
    4．纠正水、电解质及酸硷平衡。
乌头硷中毒
    【 病史采集 】
    1．有服用川乌、草乌、附子等中药史。
    2．有恶心、呕吐、流涎表现，口唇、咽喉部有烧灼感。
    3．指尖、口唇及全身有蚁走感，视物模糊。
    【 体格检查 】
    1．面色苍白、出冷汗、血压下降。
    2．注意有无呼吸困难、呼吸肌痉挛、窒息等。
    3．注意有无心动过缓、传导阻滞及心功能不全。
    【 实验室检查 】
    1．乌头硷定性分析。
    2．肝肾功能检查。
    3．心电图检查。
    【 诊    断 】
    1．有服用附子等中药史。
    2．有流涎、蚁走感、视物模糊、心动过缓等心律失常。
    3．乌头硷定性分析阳性。
    【 治疗原则 】
    1．早期应催吐，1:5000高锰酸钾及鞣酸溶液洗胃，或从胃管中注入硫酸钠或硫酸镁导泻。
    2．大量补液，以促进毒物的排泄。
    3．缓慢性心律失常者可肌注阿托品1～2mg，或加入液体中静滴。
    4．其他对症治疗。
急性木薯中毒
    【 病史采集 】
    1．有食用去毒不彻底的熟木薯史。
    2．有腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为白色粘液。
    【 体格检查 】
    1．轻者有乏力、精神不振、嗜睡表现。
    2．重者出现呼吸急促、发绀、四肢厥冷、血压下降、昏迷等。
    【 实验室检查 】
    血尿常规及肝肾功能检查。
    【 诊    断 】
    1．有明确食用木薯史。
    2．呕吐物为白色粘液。
    3．具有中枢神经系统表现。
    【 治疗原则 】
    1．洗胃：立即用1%过氧化氢，或1:5000高锰酸钾，或5%硫代硫酸钠溶液洗胃。
    2．解毒处理：
    （1）亚硝酸异戊脂1支，折断后吸入。
    （2）继用2～3%亚硝酸钠水溶液10～15ml＋葡萄糖溶液40ml中缓慢静注。或用1%美蓝溶液25～50ml加入葡萄糖中静注。
    （3）25～50%硫代硫酸钠溶液20～50ml，10分钟内注完。
    3．细胞活性药物：重症者可用细胞色素C、ATP、辅酶A。
    4．视情使用抗菌素预防感染。
（ 张谨 ）
化学性中毒
一氧化碳中毒
    【 病史采集】
    1．注意了解中毒时环境及其停留时间。
    2．病人有头昏、恶心、嗜睡症状。
    【 体格检查 】
    注意两颊、前胸皮肤及口唇是否呈樱桃红色。
    【 实验室检查 】
    碳氧血红旦白呈阳性反应。
    【 治疗原则 】
    1．开窗通风，将患者移至空气新鲜地方。
    2．呼吸停止者，应立即行口对口人工呼吸。
    3．予以吸氧或高压氧仓治疗。
    4．促进脑细胞功能的恢复，可用维生素C辅酶A。
    5．有脑水肿者应予以皮质激素及其他脱水药物。
（张谨）
急性亚硝酸盐中毒
    【 病史采集 】
    1．有进食不新鲜的蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。
    2．有头痛、腹痛、恶心、呕吐、心悸、呼吸急促及发绀表现。
    【 体格检查 】
    1．心动过速、烦燥不安、嗜睡、口唇甲床发绀体征。
    2．严重者有惊厥、昏迷。
    【 实验室检查 】
    高铁血红旦白还原反应阳性。
    【 诊    断 】
    1．有明确的食用不新鲜蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。
    2．有末梢发绀体征。
    3．高铁血红旦白反应阳性。
    【 治疗原则 】
    1．中毒在2～4小时内者，应立即洗胃及导泻。
    2．还原高铁血红旦白：1%美蓝溶液，按1～2mg/kg＋25～50% 20～40ml缓慢静注；维生素C 0.5～1.0g稀释于25%葡萄糖20～40ml中静注。
    3．呼吸困难者须吸氧，呼吸浅表或不规则者可用呼吸中枢兴奋剂。
   （ 张谨 ）
强碱中毒
    【 病史采集 】
    有误服强碱（氢氧化钠及钾、氧化钠及钾、碳酸钠及钾、氢氧化钙及碱水）或灼伤史。
    【 体格检查 】
    1．应注意消化道、咽喉粘膜，皮肤损伤情况。
    2．注意呼吸及心血管情况。
    【 实验室检查 】
    血尿常规、毒物化学分析。
    【 治疗原则 】
    1．禁止洗胃或催吐。
    2．稀醋或柠檬汁500ml或0.5%盐酸100～500ml口服。
    3．牛奶或蛋清水200ml口服。
    4．注意纠正水电解质紊乱。
    5．体表烧伤者用清水冲洗。
强酸中毒
    【 病史采集 】
    有误服误伤或吸入强酸（硫酸、硝酸、盐酸、草酸）史。
    【 体格检查 】
    1．注意皮肤、粘膜腐蚀情况。
    2．有无发音、呼吸、吞咽困难。
    3．有无肺炎、肺水肿、消化道穿孔及尿量情况。
    4．注意肝肾和心血管功能情况。
    【 体格检查 】
    血尿常规检查，呕吐物化学分析。
    【 治疗原则 】
    1．禁用洗胃或催吐剂。
    2．对口服中毒者，速口服7.5%氢氧化镁悬剂60ml或氢氧化铝凝胶60ml。
    3．静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，静滴11.2%乳酸钠溶液80ml。
    4．剧痛者可皮下注射吗啡或杜冷丁。
    5．呼吸困难、喉头水肿者应作气管切开。
    6．选用抗菌素防治感染。
    （ 张谨 ）
第二节    中   暑
    【 病史采集 】
    1．高温季节、高温环境、烈日下曝晒或高温下剧烈活动。
    2．诱发因素：出汗机制障碍、过敏性疾病、使用阿托品类药物、循环机能不全、热适应障碍、肥胖、营养不良、年老体弱、孕产妇、饮酒等。
    3．症状：头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷、心悸、口渴大汗，严重者晕厥、昏迷、痉挛、体温高热等。
    【 体格检查 】
    1．体温、呼吸、脉博、血压、神志、面容、皮肤、出汗等。
    2．心肺体征、神经系统体征。
    【 实验室检查 】
    血尿常规、肝肾功能、尿肌酸、血电解质、心电图。
    【 诊    断 】
    1．先兆中暑：头晕、头痛、耳鸣、胸闷、心悸、口渴大汗、动作不协调、体温稍高。
    2．中暑高热：嗜睡、昏迷、面色潮红、皮肤干热、无汗、血压下降、呼吸急促、高热达40℃以上，严重者休克、多器官功能衰竭。
    3．中暑衰竭：面色苍白、皮肤湿冷、脉博细弱、血压降低呼吸快而浅、肛温在38.5℃左右。
    4．中暑痉挛：剧烈劳动后出现阵发性肌肉痛性痉挛、口渴、尿少、体温正常。
    5．日射病：剧烈头痛、头晕、恶心、烦燥、意识障碍、体温轻度升高。
    【 鉴别诊断 】
    与脑型虐疾、乙型脑炎、脑膜炎、脑干出血、中毒性痢疾、产褥热及其它急性感染等鉴别。
    【 治疗原则 】
    1．中暑先兆:将患者移至阴凉通风处，口服含盐冷饮。
    2．中暑高热：
    （1）降温：冷水浴、冷敷加电风扇吹、酒精浴、冷液静脉输入、药物降温均可选择。
    （2）保持呼吸道通畅，供氧，危重者高压氧治疗。
    （3）维持循环功能，维持水、电解质、酸碱平衡。
    （4）防治急性肾功能衰竭。
    （5）对症治疗：处理脑水肿、DIC，防治感染。
    3．中暑衰竭：
    （1）扩充血容量，给予5％葡萄糖盐水或血浆。
    （2）必要时使用升压药。
    （3）重度低钠者可慎用3％氯化钠溶液100～200ml。必要时2小时可重复一次。
    4．中暑痉挛  重点补钾，轻者口服含盐饮料，重者给予5%葡萄糖生理盐水静脉滴注；肌注安定10mg，静脉推注10％葡萄糖酸钙10～20ml。
5． 日射病  将患者移至阴凉处，冰敷头部，有脑水肿症状者用脱水剂。
    （ 张谨 ）
第三节   电  击  伤
    【 病史采集 】
    1．雷击或触电史；
    2．皮肤电灼伤或触电后跌伤；
    3．意识丧失、抽搐；
    4．呼吸极微弱呈“假死状态”、呼吸停止；
    5．心律失常、心脏骤停。电击伤二周后大血管继发性大出血。
    【 体格检查 】
    1．神志、呼吸、大血管搏动、心率、心律、血压；
    2．局部皮肤烧灼伤及深部组织损伤；
    3．胸腹有无内脏损伤；
    4．头颅、肢体骨折及神经系统损伤。
    【 实验室检查 】
    1．血尿常规、尿血红蛋白、血清电解质、肝肾功能、血气分析。
    2．心电图，异常者应持续心电监护。
    3．必要时行骨骼及胸部Ｘ线检查。
    【 治疗原则 】
    1．立即使患者脱离电源；
    2．对呼吸微弱、不规整或停止者，立即进行人工呼吸，现场抢救最好用口对口方法，急诊室应立即气管插管；
    3．心跳停止者按心脏骤停处理；
    4．心脏搏动微弱而非室颤者忌用肾上腺素；
    5．心搏停止可静脉注射肾上腺素，同时胸外心脏按压；
    6．心电图证实心室纤颤可用肾上腺素后行非同步直流电除颤；
    7．预防并处理休克、脑水肿、肾功能不全及水电解质失衡；
    8．预防感染；
    9．处理电击烧灼创面或骨折。
    （ 张谨 ）
第四节   溺    水
    【 病史采集】
    1．明确的溺水史；
    2．溺水持续的时间、淡水抑或海水；
    3．溺水前有无中毒、损伤及其他疾病；
    4．溺水后有无外伤。
    【 体格检查 】
    1．神志、血压、呼吸、脉博、瞳孔、皮肤、粘膜；
    2．呼吸道有大量水和异物、肺部罗音及其范围；
    3．心跳微弱或停止，心律紊乱、心力衰竭等体征；
    4．腹部饱胀；
    5．头颅、脊柱、四肢情况。
    【 实验室检查 】
    1．血尿常规、血电解质、动脉血气分析；
    2．胸部Ｘ线检查、心电图。
    【 诊    断 】
    1．轻度：神志清楚、血压增高、心率增快。
    2．中度：呼吸道有大量水和呕吐物而窒息、反射性喉痉挛、神志模糊、呼吸不整或表浅、血压下降、心率减慢、反射减弱。
    3．重度：昏迷、紫绀、呼吸道充满血性泡沫、淤泥或呕吐物、四肢冷、血压低、心律不齐、心室纤颤、呼吸不整。
    【 治疗原则 】
    1．清理呼吸道：心跳未停止者迅速给予倒水，采取伏膝倒水、抱腹倒水；呼吸停止者取俯卧压背法，垫高腹部，急救者间歇挤压患者背部。
    2．清理呼吸道后进行人工呼吸，现场抢救应采取口对口呼吸，吹气量要大，吹气后双手压迫胸部加大呼出量；医院内抢救应尽快气管插管，人工呼吸机间歇正压给氧或呼气末正压给氧。
    3．心跳停止者立即按心脏骤停处理。
    4．淡水溺水者给予2～3％盐水，血压稳定者及早脱水，血压不能维持而又须脱水者给予输全血、红细胞悬液；海水淹溺者给予5％葡萄糖液，纠正血液浓缩及血容量不足。
    5．维持水、电解质、酸碱平衡。
    6．防治肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭及继发感染。
（ 张谨 ）

   创伤急诊
第一节    创伤急救基本技术
止    血
    常用的止血方法有以下几种：
    1．加压包扎法：用敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎。这种方法急救中最常用。
    2．填塞止血法：用消毒的纱布，棉垫等敷料填塞在伤口内，再用绷带，三角巾成四头带加压包，松紧度以达到止血为宜，常用于颈部、臂部等较深伤口。
    3．指压止血法：用手指压迫出血的血管上端，即近心端，使血管闭合阻断血流达到止血目的。适用于头面颈部及四肢的动脉出血急救。
    4．屈曲加垫止血法：当前臂或小腿出血时，可在肘窝、 窝内放置绵纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作“8”字固定。注意有骨折或关节脱位时不能使用，因此法伤员痛苦较大，不宜首选。
    止血带止血：
    适用于四肢大血管破裂出血多或经其它急救止血无效者。常用气囊止血带或三尺左右长的橡皮管；急救时可用布带、绳索、三角巾或毛巾替代，称绞紧止血法。使用时应注意以下几点：
    1．止血带必须上在伤口的近心端，肘关节以下的伤口，应将止血带扎在上臂，膝关节以下伤口应将止血带扎在大腿。
    2．在上止血带前先包一层布或单衣。
    3．上止血带之前应抬高患肢2～3分钟，以增加静脉回心血流量。
    4．应标记、注明上止血带的时间，并每隔45～60分钟放松止血带一次，每次放松时间为3～5分钟；松开止血带之前用手压迫动脉于近端。
     5．扎止血带松紧要适宜，以出血停止、远端摸不到动脉搏动为好。
    6．不可用电线、铁丝等作止血带用。
    具体操作方法：橡皮带止血法：先在止血带部位垫一层布或单衣，再左手拇食中指持止血带头端，另一手拉紧止血绕肢体缠2～3圈，并将橡皮带未端压在紧缠的橡皮管下固定。
    绞紧止血法：先垫衬垫，再将带系在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一棒，旋转此棒使带绞紧，至不流血为止，最后将棒固定在肢体上。
包    扎
    包扎在急救中应用广泛，其主要目的是压迫止血，保护伤口，固定敷料减少污染，固定骨折与关节，减少疼痛。常用的材料有三角巾、多头带、绷带，亦可用毛巾、手绢、布单、衣物等替代。
    1．一般伤口包扎时要注意以下几点：
（1） 迅速暴露伤口并检查，采用急救措施。
（2） 有条件者应对伤口妥善处理，如清除伤口周围油污，碘酒、酒精消毒皮肤等。
（3） 包扎材料，尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有时亦应尽量用相对干净的材料覆盖，如清洁毛巾、衣服、布类等。
（4） 包扎不能过紧过松。
（5） 包扎打结或用别针固定的位置，应在肢体外侧面或前面。
    2．特殊损伤的包扎：
（1） 开放性颅脑损伤的包扎：用干净的碗扣在伤口上，或者有敷料或其它布类做成大于伤口的圆环；放在伤口周围，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内；同时保护膨出的脑组织。
（2） 开放性气胸的包扎：如果胸部外伤且伴有气胸（伤口有气体进出），要紧密包扎，阻断气体从伤口进出，伤口先用厚敷料或塑料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。
（3） 多根肋骨骨折：胸部外伤伴有多根肋骨骨折，则胸壁失去支持而出现反常呼吸运动。可用衣物、枕头等加压包扎伤侧以遏制胸壁浮动；必要时（无适当物品可用）将伤员侧卧在伤侧。
（4） 开放性骨折并骨端外露：包扎时外露的骨折端不要还纳者若自行还纳者应该注明。
（5） 腹部外伤并内脏脱出：脱出的内脏不要还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好，再用干净饭碗、木杓、钢盔等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等作成圆状，以保护内脏，再包扎固定。
（6） 有异物插入身体内和伤口包扎：不要移动异物，周围用物体如保护环等支持，再包扎固定。


骨折的固定
    【 诊    断 】
    骨折后常有下列专科体征：
    1．畸形：由于骨折移位，使得受伤肢体的形状发生改变。
    2．反常活动：在肢体没有关节的部位出现不正常的活动。
    3．骨擦音或骨擦感：由骨折两断端的相互磨擦引起。
    只要伤员有上述三体征之一，即可诊断骨折，除此以外，骨折还有一般表现，即骨折部位出现疼痛和压痛，局部有肿胀、瘀斑，骨折部位出现功能障碍。故有上述表现者，应诊断骨折或怀疑有骨折存在，均应固定。
    【 骨折固定的目的 】
     急救时的固定主要是对骨折的临时固定，其主要目的不是整复，而是为了防止骨折端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤，减少疼痛，便于搬动。
    【 固定材料及注意事项 】
    1．固定的材料：常用的有木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。急救时常就地取材，选用长短宽窄合适木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料，有时亦可利用伤员的身体，健肢将伤肢固定，如将受伤的上肢固定于胸前，用健肢来固定受伤下肢等。
    2．注意事项：
（1） 有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定，伤员出现休克时应同时抢救。
（2） 对大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应就地临时固定。
（3） 固定前应先用布料、棉花、毛巾等铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。
（4） 夹板应放在骨折部位的下方或两侧，最好固定上下各一个关节。
（5） 用绷带固定夹板时，应先从骨折下部缠起，以减少伤肢充血水肿。
（6） 固定松紧应适宜。
    【 常见骨折的临时固定方法 】
    1．颈椎骨折：
（1） 颈托固定：在颈部前、后方分别放一块固定材料或颈托半托围绕颈部。
（2） 头颈临时固定：急救时可在颈部两侧用枕头或沙袋暂时固定，颈后垫软枕，将头部用绷带固定。
（3） 上臂骨折固定：将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；再固定肩时关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。
（4） 前臂骨折固定：将夹板置于前臂外侧，然后固定腕、时关节，用三角巾将前臂屈曲悬吊胸前，用另一三角巾将伤肢固定于胸廊。
    2．股骨骨折：
（1） 健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢（患肢和健肢）绑在一起，在膝、踝关节及两腿内的空隙处加棉垫。
（2） 股骨骨折躯干固定法：用长夹板从足跟至腋下，短夹板从足跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。
    3.小腿骨折：用长度由足跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用三角巾或绷带固定（图5～7），亦可采用健肢固定法。
    4．脊椎骨折固定法：将伤员仰卧于木板床上，用绷带将胸、腹、髂、脖、踝等固定于木板上。
伤员的搬运
    危重伤员经过初步处理后，要根据伤情选择适当的搬运方法和工具。其主要目的为：及时、迅速转运伤员、防止再次受伤、有利于安全运送。
    【 常用的搬运法 】
    1．单人搬运法：
（1） 抱持法：伤者一手搭在急救者肩上，急救者一手抱信住伤员腰背部，另一手肘部托部大腿。
（2） 背法：将伤者双上肢拉向急救者胸部，前胸紧贴后背，伤者屈髋屈脖，急救者双手得前臂托住伤者大腿中部。
（3） 驮法：将伤员掮在肩上，其躯干绕颈部，同时牵住其下垂之上肢。
    2．双人搬运法：
（1） 椅托式：急救者二人手臂交叉，呈坐椅状。
（2） 轿杠式：急救者二人四手臂交叉。
（3） 拉车式：一急救者抱住伤员双脖，另一则双手从腋下抱住伤员。
（4） 椅式搬运法：将伤员放在坐椅以搬运。
（5） 平抬法：两位急救者双手平抱伤员胸背部及臀部、下肢。
    【 担架搬运法 】
    将伤员足前头后放在担架上。
    【 特殊损伤的搬运 】
    1．颅脑损伤：患者应取侧卧或半俯卧位，以保持呼吸道通畅，固定头部以防震动。
    2．脊柱损伤的搬运：
（1） 颈椎骨折：应先行颈椎固定后再搬运。
（2） 胸腰椎搬运：应有3～4人在场时同时搬运，搬运时动作要一致，伤员的胸腰部要垫一薄枕，以保持胸腰椎部过伸位，搬运时整个身体要维持在一条线上。常用的搬运方法有滚动法和平托法两种。
（ 张谨）

第二节   脑  损  伤
脑  震  荡
    【 病史采集 】
    1．受伤时间、原因、外力的大小、着力部位、伤后表现及其变化（负伤当时能否讲话？能否坐起或行走？伤后有无昏迷，时间有多久？有无“中间清醒期”等？）。
    2．伤后曾作过何种处理，如脱水药物、镇静剂等，应问明药名、剂量和给予时间，借以帮助判断意识的变化或体征变化与药物作用的关系。
    3．伤前健康情况，有无高血压病、蛛网膜下腔出血、排尿性晕厥、心脏病、精神病、癫痫等病史。
    【 检    查 】
    1．呼吸、血压、脉搏。
    2．头皮伤部位，有无眼、耳、口、鼻出血，有无胸腹腔脏器损伤以及肢体、骨盆和脊柱骨折。
    3．意识障碍程度，瞳孔大小和对光反应，有无面瘫及肢体瘫，有无病理反射。
    4．腰椎穿刺可除外脑挫裂伤，但非十分必要，对有脑疝或疑有颅内血肿时均禁忌。
    5．头颅X 线摄片以了解有无颅骨骨折。
    6．头颅CT 扫描以除外颅内有无出血。
    【 诊    断 】
    1．头部外伤后立即发生意识障碍，一般不超过半小时；
    2．清醒后常有逆行性健忘（近事遗忘）；
    3．可有头痛、头昏、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等症状；
    4．神经系统无阳性体征；
    5． 腰椎穿刺显示颅内压力及脑脊液常规正常；
    6．头颅X 线摄片及头颅C T 扫描颅骨及颅内无外伤性病理改变。
    【 治疗原则 】
    1．院前急救措施：
    （1）让患者平卧，头偏向一侧，保侍呼吸通畅；
    （2）观察患者意识、瞳孔及生命体征；
    （3）有头部伤口者给予包扎。
    2．院内治疗原则：
    （1）可留观，观察意识及生命体征，直至病情稳定；
    （2）对症治疗，如止痛剂、镇静剂、理疗、中药等；
    （3）卧床休息一周，加强心理治疗，使伤员建立康复信心，注意体育锻炼及生活规律化；
    （4）如病情变化及时复诊。

脑挫裂伤
    【 病史采集 】
    同脑震荡病史采集部分。
    【 检    查 】
    同脑震荡检查部分。
    【 诊    断 】
    1．有头部外伤史, 多发生在直接打击及对冲部位。
    2．意识障碍多在半小时以上，其程度及时间与伤情有关。
    3．可有呕吐、癫痫症状，清醒者可出现头痛、头昏、恶心等症状。
    4．可有血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化。
    5．可出现相应的神经糸统体征，如瞳孔改变、失语、瘫痪、一侧或两侧锥体束征、脑膜剌激征等。
    6．腰椎穿剌颅内压多增高，脑脊液常呈血性。疑有颅内血肿时禁做此检查。
    7．头颅X 线片有或无颅骨骨折，C T 扫描显示脑挫裂伤的范围及程度，表现为不规则低密区，混有点片状高密度区，周围有水肿，脑室多变小或有移位，脑池可变窄或有蛛网膜下腔出血征象。
    必要时可重复检查，以排除外继发性颅内血肿的发生。
    【 治疗原则 】
    1．院前急救措施：
    （1）简明扼要询问病史，观察意识、瞳孔及生命体征变化。
    （2）保持呼吸道通畅，吸氧。昏迷病人，先托起下颌，吸出口、鼻、气管内的分泌物及呕吐物，使头侧位；呼吸功能障碍者，可行气管插管。
    （3）如有失血性休克，应先抗休克，不可将头位过低，可将双下肢抬高。
    （4）有头部伤口者给予包扎；有胸、腹、脊柱，骨盆和肢体复合伤者，按有关部位伤处理。
    （5）原发性脑损伤伴有颅内高压者或有脑疝征者, 立即给甘露醇脱水及激素治疗，并尽快转送至有神经外科医院处理。     
    2．院内急诊治疗原则：
    （1）继续保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，有呼吸功能障碍者可行气管插管，人工或呼吸机辅助呼吸。
    （2）了解外伤原因, 受伤时间, 伤后昏迷时间及变化。
    （3）检查神志、瞳孔；测量血压、脉搏、呼吸；有胸、腹、骨盆、脊柱以及肢体合并伤者或休克者；按有关章节处理。
    （4）躁动不安者应查明原因, 必要时给予镇静剂，有癫痫发作者，抗痫治疗。
    （5）有颅内压增高者或脑疝形成者，应给予脱水、激素治疗。
    （6）病情许可, 尽快头颅C T 扫描, 明确诊断后收入院。
原发脑干损伤
    【 病史采集 】
    同脑挫裂伤部分。
    【 检    查 】
    同脑挫裂伤部分。
    【 诊    断 】
    1．头部外伤后立即出现严重意识障碍，且持续时间长。
    2．常有去大脑强直，阵发性或持续性四肢过度伸直，头部后仰，甚至呈角弓反张状。
    3．瞳孔不等大，多变，双侧瞳孔可极度缩小或扩大，并可出现两眼球位置不一。
    4．可出现呼吸节律紊乱，抽泣样呼吸，心率加快，心律不齐，脉搏细弱，甚至呼吸停止。
    5．一侧或两侧锥体束征阳性，可出现颅神经损害表现，典型者出现交叉性麻痹。
    6．CT 、MRI显示脑干水肿或可有小出血灶征象。
    继发性脑干伤多发生于脑疝后，有上述临床体征外，而且有颅内压显著增高，CT、MRI显示脑干水肿，颅内有出血或血肿或脑水肿征象。
    【 治疗原则 】
    1．院前急救措施：
    （1）同脑挫裂伤；
    （2）特别注意病人呼吸，保持呼吸通畅，吸氧；必要时应行气管插管，人工辅助呼吸。
    2．院内急诊治疗原则：
    （1）同脑挫裂伤。
    （2）原发性脑干伤采用非手术治疗，继发性脑干伤，着重于及时解除颅内血肿、脑水肿等引起的急性脑干受压的因素，包括手术与脱水降压综合治疗。
    （3）尽早行气管切开，保持呼吸道通畅。
    （4）重症者早期进行人工冬眠疗法。
    （5）短期大剂量使用激素和脱水药物。
    （6）昏迷时间久者要鼻饲。
    （7）积极防治各种并发症，如肺炎，消化道出血，泌尿系感受染等。
外伤性颅内血肿
    外伤性颅内血肿按血肿出现时间分为：特急性（伤后3 小时内）、急性（3 天内）、亚急性（3 周内）、慢性（超过3 周）。按解剖层次分：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内、脑室内和多发性血肿。颅腔容积与内容物体积有一定比例关糸，以保持正常颅 内压，如颅内容物体积急性增加超过颅腔容积的3.5% ，如幕上血肿量超过30ml，幕下血肿量超过10ml，即出现脑受压表现。
    【 病史采集 】
    1．同脑挫裂伤部分。
    2．特别注意伤后意识改变，如意识障碍加深或有“中间清醒期”等。
    【 检    查 】
    同脑挫裂伤部分。
    【 诊    断 】
    1．头部有外伤史，多有头皮损伤或伴有不同类型颅骨骨折。
    2．伤后可有原发昏迷，然后意识逐渐好转（即“中间清醒期”），继则再昏迷；也可能无原发昏迷而表现为伤后意识障碍进行性加重；也可为持继昏迷。
    3．出现颅内压增高和脑受压症状，早期有剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、昏迷加深，呼吸、脉搏减慢、血压升高。幕上血肿可出现颞叶钩回疝综合征；幕下血肿可突然昏迷, 呼吸停止。
    4．颅骨X线片：常有骨折线跨过脑膜血管沟，特别是硬脑中动脉搏或静脉窦沟，正位片有时可见到松果体钙化向血肿对侧移位。
    5．CT 或MRI可显示血肿部位、血肿的类型及大小。
    6．必要时颅骨钻孔探查可直接发现血肿。
    【 治疗原则 】
    1．院前急救措施：
    （1）按脑挫裂伤部分处理。
    （2）如有脑疝出现，应给予脱水治疗，并尽快送至有手术条件医院。
    2．院内急救原则：
    （1）按脑挫裂伤部分处理；
    （2）明确诊断后，应急诊开颅清除血肿。自应用CT 扫描后，常发现小的硬外血肿。
    如病人神志清楚，无颅内压增高症状，无定位体征，或有轻微体征但无恶化，CT扫描中线轻度移位，且无脑室受压者，可在严密观察下进行非手术治疗。如病情恶化，应尽快复查CT 扫描，确定下一步治疗。
3．如血肿较大，或有脑疝征象，应尽快手术。急诊科可根椐情况配血400ml或更多备术中应用。
开放性颅脑损伤
    【 病史采集 】
    同脑挫裂伤，但头局部损伤严重。
    【 检    查 】
    1．同脑挫裂伤。
    2．头颅X线正、侧位片，必要时摄切线位片，了解颅骨骨折及伤道内异物情况。
    3．头颅CT扫描，必要时脑血管造影。
    【 诊    断 】
    1．头皮、颅骨和脑膜均破损，脑组织与外界相通。
    2．常有昏迷，少数可无昏迷。
    3．有相应脑挫裂伤征象，如偏瘫、偏侧感觉障碍、失语等症状。部病人可出现进行颅内压增高。
    4．伤口可有血性脑脊液或破碎的脑组织溢出，或有活动血。
    【 治疗原则 】
    1．院前急救措施：
（1） 创口止血、用无菌敷料包扎，保护脑组织不再受污染。
（2） 对于插入颅内的致伤物，不可拔除或撼动，以免引起突然颅内出血。
（3） 脑膨出时，应用消毒棉圈或碗状物保护。
（4） 有癫痫发作者，抗痫治疗。
（5） 按脑挫裂伤部分处理。
    2．院内急诊治疗原则：
（1） 按脑损伤部分处理。
（2） 明确诊断后，尽快早期清创术。
火器颅脑损伤
    【 病史采集 】
    1．头颅有火器伤史，注意询问火器性质及威力。
    2．同脑挫裂伤部分。
    【 检    查 】
    1．同开放性颅脑伤部分。
    2．注意有无全身合并伤，并做相应检查。
    【 诊    断 】
    1．头颅有火器外伤史，可为非穿透和穿透性脑损伤。
    2．头皮、颅骨、脑组织有不同程度的损伤。
    3．穿透性脑损伤常会并有颅内血肿，尤其是伤道内血肿机会较多。
    4．有相应的脑挫裂伤征象，早期可出现颅内感染。
    5．入口和出口内常有碎骨片或破碎脑组织及活动性出血。
6． 如有全身合并伤，并判断其严重程度，是否需紧急处理。
    【 治疗原则 】
    1．院前急救措施：
    （1）同开放性颅脑损伤；
    （2）有合并伤，或伴有休克者，应给予相应处理。
    2．院内急诊治疗原则：
    （1）同开放性颅脑损伤；
    （2）根据伤情的轻、重、缓、急，分别处理全身的合并伤。
（张谨 ）
第三节   胸部损伤
胸壁挫伤
    【 病史采集 】
    胸壁挫伤为外力直接撞击胸部所致。重点了解受伤时的情况，包括何物所伤及撞击力度等。
    【 检    查 】
    胸片或胸透未见异常。
    【 诊    断 】
    1．胸部受伤处疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或活动时加重。
    2．伤处软组织肿胀，可有皮下淤血或血肿。
    3．伤处软组织明显压痛，但无胸廓挤压痛。
    4．胸透未见异常。
    【 治    疗 】
    1．给予止痛，止咳对症治疗。
    2．外敷，可用伤湿止痛膏，活络油等。
    3．局部理疗，热敷。
    【 治愈标准 】
    1．胸痛明显减轻或消失，皮下淤血吸收。
    3．局部无压痛。
肋骨骨折
    【 病史采集 】
    询问受伤部位，撞击力量，了解有无呼吸困难及咳血等。
    【 检    查 】
    正斜位胸片，可了解肋骨骨折数量及部位。
    【 治    疗 】
    1．胸廓固定，可用胶布或胸带外固定，严重者用牵引固定法或肋骨内固定。
    2．止痛治疗，包括口服或注射止痛药，外用止痛膏、活络油等，也可做肋间神经封闭。
    3．防治肺部感染、吸氧、使用抗菌素、雾化吸入、鼓励排痰等。
    4．开放性肋骨骨折应尽早行清创术，取出碎骨片，缝合伤口。
    5．后期可做理疗。
    【 院前急救 】
    对于多发肋骨骨折有反常呼吸者，应做胸部加压包括，危重者做气管插管辅助呼吸。
    【 诊    断 】
    1．有胸部创伤史。
    2．骨折处肋骨明显压痛，有时可触及骨擦感或听到骨擦音。
    3．骨折部位明显疼痛，在深呼吸、咳嗽或翻身时加剧，严重者可出现呼吸困难，紫绀等。
    4．胸廓挤压试验阳性。
5．有反常呼吸时表明有多根多处肋骨骨折。
    6．胸部正斜位Ｘ线片可确定肋骨骨折数量及部位。
    【 疗效标准 】
    治愈：伤后2个月，骨折处骨痂生长愈合，包括轻度的畸形愈合。
外伤性气胸
    【 病史采集 】
    询问受伤时情况，了解呼吸困难的发生、发展过程。
    【 检   查 】
1．查体。
2．胸透或胸片。
    3．试验性胸穿。
    【 诊    断 】
    1．轻者可无症状或仅有胸闷气促。
    2．查体伤侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失。
    3．呼吸时伤口处有气泡排出或有气体进出的响声，应考虑有开放性气胸存在。
    4．如有进行性呼吸困难、紫绀，脉细弱甚至休克应考虑张力性气胸的可能，此时可并有广泛皮下气肿及颈静脉怒张，气管偏向健侧等。
    5．拍胸片可确诊气胸，及了解气胸的严重程度。
    6．胸穿时胸膜腔内抽出气体。
    【 治    疗 】
    1．院前急救：对于开放性气胸立即用多层无菌纱布覆盖伤口，并用胶布或绷带扎紧。有张力性气胸者，应立即于第二肋间刺入粗针头排出气体。
    2．院内治疗：
    （1）肺压缩30％以下，症状轻者可卧床休息，1～2周后气体可自行吸收。
    （2）有呼吸困难者应做胸穿抽气，如胸穿后气胸仍存在应放胸腔闭式引流。
    （3）开放性气胸应及早行清创术，缝合伤口，同时做胸腔闭式引流。
    （4）诊断张力性气胸者应立即做胸腔闭式引流。
    （5）吸氧，使用抗菌素，止咳、止痛等治疗。
    【 疗效标准 】
    治愈：气胸吸收，拨管后复查胸片未见复发。
外伤性血胸
    【 病史采集 】
    询问受伤时情况。
    【 检    查 】
    胸片、B超。
    【 诊    断 】
    1．少量出血（＜500ml），可无明显症状。
    2．中量（500～1000ml）或大量出血（1000ml以上），可出现面色苍白，脉快而弱，血压下降，气急等休克征。症状的轻重还与出血速度有关。
    3．气管偏向健侧，患侧肋间隙饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。如果合并气胸时，上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊浊音。
    4．胸片见伤侧积液阴影，纵隔移向健侧。
    5．胸穿可抽出不凝血。
    【 治    疗 】
    1．较少量的出血可自行吸收。
    2．有休克者应积极抗休克，主要是快速输液，估计出血量并输血。
    3．估计出血量少，并已停止出血者可做胸穿，每次抽吸不宜超过100ml。
    4．出血量多或合并气胸者多选择胸腔闭式引流术。
    如果每小时出血量＞150ml，连续2~3小时引流液Hgb＞7g%时，已抗休克、输血同时行剖胸探查。
    【 疗效标准 】
    治愈：经引流或手术后1周，拨除胸引管，伤口拆线复查胸内无积血。                  
创伤性窒息
    【 病史采集 】
    了解挤压情况，有无昏迷，合并伤。
    【 检    查 】
    胸片。
    【 诊    断 】   
    1．有胸部挤压伤病史。
    2．上胸部，颈面部皮肤青紫，皮下出血点。
    3．眼结膜明显充血及出血。
    4．严重者可因脑缺氧而发生昏迷。
    【 治    疗 】
    1．半卧位休息，吸氧，呼吸困难者可用机械辅助呼吸。
    2．昏迷者应给予脱水剂，可用20％甘露醇或白蛋白，以防止缺氧引起的脑水肿；要控制输液量及输液速度，以防止急性肺水肿及左心衰；液体内可加入维生素C及地塞米松，以改变血管通透性，减轻组织间隙水肿。
    3．同时处理合并伤。
    【 疗效标准 】
    治愈：清醒，呼吸正常，皮下出血吸收，眼结膜出血吸收。
肺爆震伤
    【 诊    断 】  
    1．有被气浪波或水浪冲击病史。
    2．有胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰及呼吸困难。
    3．有烦燥不安、紫绀及休克征象，肺部听诊遍布湿罗音。
    4．胸片见肺内斑片状阴影。
    【 治    疗 】
    1．输液、输血速度宜慢，避免输入晶体溶液，首日总输液量避免超过1000ml，以防加重肺水肿。
    2．安静休息、吸氧，使用抗菌素。
    鼓励病人咳嗽、咳痰，必要时应吸氧痰气管切开。
    3．如合并伤需手术时，应避免吸入性麻醉，以保护肺功能。
气管支气管破裂
    【 病史采集 】
    胸部创伤情况，了解呼吸困难及咳血情况。
    【 检    查 】
    胸片及纤支镜。
    【 诊    断 】
    1．有严重的颈胸部创伤史，多合并第一、二肋骨骨折。
    2．有呼吸困难、紫绀、胸痛、咯血等。
    3．有气胸体征及皮下气肿。
    4．胸腔闭式引流持续有大量气体排出。
    5．胸片示肺萎陷，纵隔及皮下气肿，血气胸，特别是心膈角处阴影有诊断意义。
    6．纤维支气管镜检查若发现气管软骨环中断式间隙明显增大可确诊。
    【 治    疗 】
    确诊者均应早期手术，术后注意排除呼吸道分泌物及抗感染。
    【 疗效标准 】
    治愈：术后伤口拆线，胸片无肺不张。
食管破裂
    【 病史采集 】
    了解受伤时情况，伤后有否进食。
    【 检    查 】
    胸片或食道碘油造影。
    【 诊    断 】
    1．颈部有唾液及食物从伤口流出。
    2．食管破裂口与纵隔相通，可继发急性纵隔炎，纵隔气肿或脓肿，出现高热，肩背或胸骨后剧热疼痛，易发生中毒性休克。
    3．食管裂口与胸腔相通，可引起液气胸、脓胸。口服美兰液可从引流管中引出蓝色液体。
    4．胸片可见纵隔增宽，有气带影或液平面，口服碘油可看到食管破裂部位。
    【 治    疗 】
    1．经确诊者应立即禁食，争取早期（24～48小时内）手术修补食管裂口。
    2．如食管破裂发现较晚，已有感染者，则不能做修补术，应积极做引流，同时给予胃肠减压，胃或空肠造瘘，加强营支持，使用大剂量抗菌素，待病情好转再考虑行食裂口根治手术。
    【 疗效标准 】
    治愈：术后伤口拆线患者能正常进食。
心脏损伤
    【 检    查 】
    胸片及B超。
    【 诊    断 】
    1．任何胸壁“心脏危险区”（上界为锁骨，下界至肋缘，两侧外界为乳头线）的损伤均可伤及心脏。
    2．心脏损伤后，出血易积聚在心包腔内，产生急性心包填塞，而出现周身出冷汗，面唇紫绀，呼吸困难。
    3．检查可见颈静脉怒张，脉搏细弱，血压下降，脉压差缩小，中心静脉压升高大于1.47kpu（15cmH20），心脏浊音界扩大，心音减弱及出现奇脉。典型者出现Beck三联征，即心音遥远，动脉压降低和静脉压升高。
    4．胸片显示心影扩大或心包内有液平，有助于诊断。同时可了解有无血气胸。但不能过分依赖Ｘ线检查。
    5．Ｂ超检查有助于诊断。
    6．心包穿刺对诊断和治疗有意义，但要注意误穿其它部位。
    【 治    疗 】
    1．静脉快速输血、输液、补充血容量。
    2．昏迷或呼吸道不通者，应迅速气管插管行人工呼吸。
    3．合并血气胸时宜放胸腔闭式引流。
    4．心包穿刺术可解除急性心包填塞，也可心包内置管引流。
    5．经处理后病情逐渐稳定（收缩压上升，中心静脉压下降）者，可进一步严重观察。
    6．心包填塞症状体征明显者或并有明显内出血症状者，应立即手术进行心包减压及出血口修补。即使频死状态也应手术。
    【 疗效标准 】
    治愈：术后心律正常，对活动及生活无影响。
（ 张谨 ）
第四节   腹腔内脏器损伤
腹部创伤的诊断和治疗原则
    【 病史采集 】
    1．询问受伤原因及伤时姿势。
    2．腹痛：受伤部位和疼痛最重部位，往往是内脏受伤的相应器官。但昏迷、截瘫、合并全身多发伤时，伤员不能主诉腹痛，易漏诊。
    【 体格检查 】
    1．腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器损伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在的部位。
    2．肠鸣音减弱或消失。
    3．叩诊：空腔脏器破裂，叩诊呈鼓音。实质性脏器破裂，可有移动性浊音。
    4．直肠指检：腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上有血液。
    【 辅助检查 】
    1. 腹部平片：可观察腹内有无游离气体，有无脊柱、骨盆骨折。
    2. 胸片：可观察有无血、气胸。
    3. 动脉造影：少数病人肝、脾、胰腺损伤不能确诊，而病人全身情况较好，条件允许时可作选择性腹腔动脉造影，以协助诊断。
    4. 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术：是一种比较简便、可靠、安全，能迅速确定有无内脏伤的方法。但阴性结果不能除外内脏伤。如果多象损伤，多次穿刺均为阴性，可行腹腔灌洗术。
    5. 超声检查：可明确肝实质内血肿；脾包膜下破裂；内脏穿孔腹膜炎；腹内脓肿等。
    6. CT扫描：可确诊有无实质性脏器损伤和出血。
    【 治疗原则 】
    1. 迅速全身检查，判断有无腹部内脏伤和全身其它部位多发伤，并紧急处理呼吸循环紊乱，给氧或气管内插管。
    2. 补充血容量：如疑有内脏伤者，应迅速抽血作血型交叉试验配血，并用粗针头维持2条静脉通道输入平衡溶液。
    3. 休克病人应迅速输入全血，收缩压到12Kpa以上并可移动者收入普外科；如血压不升或升而复降，伤情危重不能移动者，应边抗休克，边行剖腹探查手术，病情稳定后收入病室住院治疗。
    4. 放置导尿管，记录尿量。
    5. 放置胃管，持续胃肠减压。
    6. 开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素。
腹内各种内脏损伤的特点和处理原则
肝脏损伤
    【 病史采集 】
    1. 询问受伤的时间，受伤时的情况。
    2. 腹痛：右上腹持续性剧痛，向右肩部放射，后全腹痛。
    【 检    查 】
    1. 腹膜刺激征：胆汁刺激腹膜，有明显的腹部压痛、肌紧张和反跳痛。
    2. 腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝血液。
    【 治疗原则 】
    1. 止血：大出血可先用指压法或橡皮管止血带作肝门阻断，以间歇阻断入肝血液，每次不超过15分钟。迅速结扎肝脏创伤处肝动脉、门静脉分支和胆管。
    2. 对无生机的肝组织应先清创，不留坏死组织与死腔，以免术后感染，发生胆道出血或肝脓肿，然后缝合。
    3. 用圆针穿肠线或7号丝线创面作间断缝合，缝合完毕后分别打结，不宜结扎过紧。
    4. 广泛的肝实质损伤，可作肝叶切除性清创或不规则肝叶切除术。
    5. 肝静脉或肝后下腔静脉伤，肝门阻断不能止住出血者，可作下腔静脉内导管法止血并切除粉碎部分肝裂伤，缝合肝静脉和下腔静脉。
脾脏损伤
    【 病史采集 】
    腹痛：伤后开始左上腹疼痛逐渐延及下腹，以至全腹部钝痛。有左肩部疼痛。包膜下破裂可发生于伤后数天到数十天。
    【 检    查 】
    1. 左上腹、下腹甚至全腹均有压痛，轻度肌紧张和反跳痛。常伴有左侧低位肋骨骨折。
    2. 腹穿可抽出不凝血。对难以肯定的小数病例，全身情况好者，可作B超、CT检查帮助诊断。
    【 治疗原则 】
    1. 脾切除术：适用于脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条件和技术不允许作细致的脾脏修补术时。
    2. 脾脏修补术：适用于脾破裂伤，创面较整齐者。手术要求细致，止血彻底，术后严密观察，防止内出血。
    3. 部分脾切除术：适用于脾的一端破裂者。
    4. 脾脏移植术：脾脏粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾脏切成薄片，移植于大网膜内或腹膜后肌肉内。
胰腺损伤
    【 病史采集 】
    腹痛：伤后开始脐部疼痛或上腹痛，并向腰背部放射，后为全腹疼痛。
    【 检     查 】
    1. 上腹部或全腹均有压痛，并有全腹部肌紧张和反跳痛。
    2. 血清淀粉酶和尿淀粉升高，有助于诊断。
    3. B超和CT有助于诊断。
    【 治疗原则 】
    1. 胰腺撕裂伤：可作胰腺裂伤处缝合及引流术。
    2. 胰腺体尾部断裂者：可采用下列治疗措施。
（1） 远断端胰腺切除加脾切除术。
（2） 近断端胰腺—空肠Y型吻合术加胰尾、脾切除术。
（3） 远断端胰腺—空肠Y型吻合术及近端吻合术。
（4） 奥狄氏括约肌切开、胰管引流及胰管一期修复术。
    3. 胰十二指肠损伤：严重者，可作胰头十二指肠切除术；损伤较轻者作胰十二指肠缝合及造瘘术，胃部分切除、胃空肠吻合术。并置T管作胆道减压和胰头部双套管引流。
胃 损 伤
    【 病史采集 】
    有外伤史和腹痛，不能弯腰。
    【 检    查 】
    1. 具有腹内脏器损伤的内出血及腹膜炎的临床表现。
    2. 可有呕血。
    3. 休克发生率较高。
    【 治疗原则 】
    1. 胃破裂行修补术，除幽门环部外，不作胃切除。修补时应注意保持术后管腔的畅通，因幽门部纵形裂伤，应作横向缝合，可防止幽门管的狭窄。在处理前壁创伤时，心须探查胃后壁有无破裂。
    2. 胃幽门部横断伤，行胃部分切除术。
十二指肠损伤
    【 病史采集 】
     下胸部、上腹部或腰背受伤史；驾驶员急刹车方向盘挫伤易于发生。
    【 检     查 】
    1. 腹痛或腰背部剧痛，伴有呕吐，呕出物内有血液、胃液和胆汁。
    2. 检查时，上腹部有压痛，但反跳痛或肌紧张在腹膜后十二指肠损伤时不明显，有合并伤时明显。
    3. 腹膜后十二指肠损伤时腹腔穿刺或灌洗为阴性。
    4. 手术中探查后腹膜，如见：
（1） 十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿；
（2） 腹膜后蜂窝织炎；
（3） 腹膜后脂肪坏死；
（4） 腹膜后组织变黄绿色；
（5） 腹膜后组织间气肿，有时右肾周围有空气、肿胀等，均提示有十二指肠损伤，应把后腹膜切开探查。
    【 治疗原则 】
    1. 第一类：单纯十二指肠浆膜裂伤和肠壁血肿。丝线缝合浆膜，防止全层破裂，术后持续胃肠减压。肠壁较大血肿，压迫肠腔，发生十二指肠梗阻时，可先保守治疗。若病情发展为完全梗阻时，可行剖腹探查。
    2. 第二类：十二指肠穿孔和肠壁断裂。大多数位于第二、三段。用丝线双层缝合，防止狭窄。如肠壁水肿严重或狭窄，缝合修补后可能发生肠内容物通过困难，易并发十二指肠瘘，可作十二指肠空肠Y型吻合术。
    3. 第三类：十二指肠破裂合并胰腺损伤。此类损伤最为严重，既要处理十二指肠，又要按不同伤情处理胰腺损伤。
（1） 合并胰腺挫裂伤和包膜下血肿：对挫裂伤应放置橡皮管或软胶管引流，防止胰液溢出引起腹膜炎。在处理胰腺十二指肠伤后，为防止胰液外溢，可采用双套管引流，即便形成胰瘘，也易治愈。对包膜下血肿，应切开包膜引流，以防胰腺假性肿。
（2） 合并胰头部断裂伤者：可作胰头十二指肠一期切除或改道手术。一期切除手术较大，如伤员情况差，以作改道手术为宜，手术本身形成了有利于十二指肠引流的Y型胃肠结构，即便术后十二指肠外伤缝合失败，形成肠瘘也易治疗。
    十二指肠如合并胃或肝等内脏伤，应按胃及肝脏损伤进行处理。
小肠损伤
    【 病史采集 】
    腹痛：根据穿孔大小、多少、肠内容物流入腹腔多少，先于受伤部位疼痛，后为全腹痛。
    【 检     查 】
    1. 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在部位。
    2. 肠鸣音减弱或消失。
    3. 腹穿：可抽出血性混沌腹内渗液。
    【 治疗原则 】
    1. 小肠穿孔或断裂；需清创后缝合。
    2. 如短距离多个穿孔或肠壁广泛挫伤，肠系膜血肿致小肠血运障碍者，可作该小肠切除吻合术。
大肠（结、直肠）损伤
    【 病史采集 】
    外伤史和腹痛：大肠损伤后，肠内容物流入腹腔，引起腹膜炎。出现腹痛及腹膜刺激征，严重者发生中毒性休克。
    【 体格检查 】
    1. 便血或肛门指检有血迹。
    2. 腹膜外结肠损伤，如肠内容物流入后腹膜，可发生严重的腹膜后峰窝织炎，而腹膜炎并不严重；腹膜反折以下直肠损伤，则坐骨直肠窝或骨盆直肠窝严重感染。
    3. 腹穿：有粪臭味混沌渗液。
    【 辅助检查 】
    X线检查：膈下有游离气体，而腹膜外结肠损伤或直肠中下段损伤则膈下无游离气体，腹膜后有气肿。
    【 治疗原则 】
    平时结肠损伤，如伤员全身情况尚好，多主张一期缝合；战伤可分二期处理。
    1. 一期缝合：穿孔缝合术或离断肠管清创后吻合术。
    2. 二期处理：伤后早期作损伤肠袢外置或暂时造口术，待一定时间后再二期手术，把外置、造口结肠放回腹腔。其术式有：
（1） 损伤肠袢外置术：适合横结肠、乙状结肠损伤。
（2） 结肠或直肠伤口缝合修补加近端造口术：适用于结固定部段（升、降结肠）伤或直肠伤。
（3） 伤口缝合外置术。
（ 张谨 ）
第五节  泌尿系损伤
肾脏损伤
    【 病史采集 】
    1. 有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落间接暴力外伤史。
    2. 伤侧腰部或上腹部疼痛。
    3. 有肉眼或镜下血尿，重者可伴有出血性休克。
    4. 复合伤症状。
    【 体格检查 】
    1. 伤侧肾区肿胀，皮下出血，有压痛和叩击痛，腹部压痛，反跳痛及腹肌紧张。上腹部深部可触肿块，应注意此肿块有否继续增大。
    2. 严重肾损伤或合并其他脏器损伤，可有休克发生。
    3. 检查时注意有无合并腹腔内脏损伤，必要时行腹腔穿刺。
    【 辅助检查 】
    1. 血、尿常规：血红蛋白与红细胞下降，尿中有数量不等的红细胞。
    2. Ｂ超检查：肾破裂的超声图因伤情不同而有变化，如表现包膜下低回声区，肾包膜断裂，肾实质有裂口，血肿、形态模糊或失常等。肾周血肿表现为肾旁有低回声区或无回声区。肾盂积血时呈肾盂分离，出现低回声区。除有肾脏的超声图改变外，同时有合并伤器官的异常图像。
    3. 腹部平片、静脉尿路造影 ：平片上见膈肌抬高，肾轮廊增大或肾区出现肿块影。采用大剂量，造影片上见有造影剂向肾实质内或肾周渗出，或患肾不显影。
    4. ＣＴ检查：对估计肾损伤的程度、范围、尿外渗情况很有帮助。
    【 诊    断 】
    1. 根据受伤病史，全身及局部检查，血、尿检查，大部分都可确定有无肾脏损伤，但肯定诊断或进一步确定损伤程度，决定处理方案，需进行Ｘ线，Ｂ超或ＣＴ检查。放射性核素主要提供功能情况，参考意义有限。
    2. 腹腔脏器损伤，可与肾损伤并发，表现出血、休克等危急症状，且有明显的腹膜刺激症状，腹腔穿刺抽出血性液体，而尿液中无红细胞，肾脏影像学检查正常，可与肾脏损伤鉴别。
    【 治疗原则 】
    1. 非手术治疗：大多数肾脏损伤的病人可用非手术治疗治愈，非手术治疗过程中，要严密观察病情变化。
（1） 卧床休息２周，肉眼血尿消失后，亦要限制活动。
（2） 镇静、止痛及对症处理。
（3） 输液、输血、抗休克治疗。
（4） 应用止血药物如止血芳酸、止血敏等。
（5） 应用广谱抗生素预防感染。
（6） 密切注意病情变化，监测血压、脉搏、体温、呼吸，注意腰部肿块范围、硬度，随时复查血常规，记录尿量、颜色。
    2. 手术治疗：
（1） 手术指征：肾碎裂伤，肾蒂伤，静脉尿路造影伤肾不显影，肾盂破裂大量尿外渗，开放性肾损伤，合并腹腔脏器损伤，中度肾损伤保守治疗过程中出现下列情况者：休克纠正后再度出现；肉眼血尿持续存在；血红蛋白及红细胞进行性下降；肾区肿块不断扩大；腰痛加重，体温升高，疑有感染者。
（2） 手术方法：多采用经腹切口，可同时探查腹腔脏器，先控制肾蒂后再打开后腹膜，清除血肿，根据肾损伤的程度采取肾部分切除术、肾修补术、肾切除术、肾血管修复术等。
    【 疗效及出院标准 】
    凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。
    1. 治愈标准：
（1） 疼痛消失，尿液正常。
（2） 伤口愈合良好，无尿瘘形成，无反复出现尿路感染。
    2. 好转标准：
（1） 持续或间歇性镜下血尿。
（2） 伤口未愈合或有尿瘘形成，或反复尿路感染。
膀胱损伤
    【 病史采集 】
    1. 下腹部、臀部或会阴部有创伤史、手术史、器械检查史。
    2. 下腹部或耻骨后疼痛。
    3. 排尿困难伴有血尿。
    4. 休克。
    5. 发烧在尿液外渗合并感染时发生。
    【 体格检查 】
    1. 耻骨上压痛，膀胱浊音界不清。肛门指检直肠前壁饱满、有触痛，考虑为腹膜外膀胱破裂，常伴有骨盆骨折体征。
    2. 有全腹压痛及肌紧张，移动性浊音考虑为腹膜内膀胱破裂。
    3. 开放性损伤有尿液自伤口流出。
    休克由创伤和出血引起，尤其是合并其他脏器的损伤时可导致休克。
    【 辅助检查 】
    1. 导尿及注水试验：凡疑为膀胱损伤者，可经尿道插入导尿管，如导出少量血性尿液，可能膀胱有损伤，向膀胱内注入无菌生理盐水200ml，随即抽出，如抽出量少于注入量时，可能有尿外渗。
    2. 膀胱造影：作为诊断膀胱破裂的首选方法，可见到造影剂外渗。
    【 诊    断 】
    首先要根据病史，体征以及其他检查结果判定，但在早期如果伴有严重骨盆骨折或多处损伤者，因休克、出血等，膀胱损伤的症状和体征往往被掩盖。凡下腹部会阴部损伤，特别是火器伤病人，伤后感下腹部疼痛、有尿意而却不能排尿或仅排出少量血尿者，应怀疑有膀胱损伤，需做进一步检查确诊。自发性膀胱破裂具有发病急，病情复杂多变的特点，因而易误诊为其他急腹症，腹腔穿刺抽液化验，注水试验及Ｘ线检查有助于诊断。经检查证实或高度怀疑有膀胱破裂时应尽早施行手术探查。
    【 鉴别诊断 】
    1. 尿道损伤：常发生在骨盆骨折或骑跨伤，病人有排尿困难，尿道口流血，导尿管插入多有困难。
    2. 急性腹膜炎：两者均有腹痛、腹肌紧张、压痛、触痛，但无外伤史，多由胃、十二指穿孔、急性阑尾炎、急性胆囊炎穿孔所引起，一般先有原发病的临床表现以后再发展成腹膜炎，无排尿困难和尿外渗临床表现，导尿、膀胱造影可以鉴别。
    【 治疗原则 】
    1. 膀胱损伤需休息，多饮水，较重者可留置导尿管，予抗感染药物。
    2. 膀胱裂口小受伤时间短，病人症状轻可采用大口径尿管持续引流，使用抗生素并严密观察。
    3. 严重的膀胱破裂首先要防治休克，积极准备手术探查，根据损伤的部位程度，修补裂口，充分引流尿外液，耻骨上膀胱造瘘或留置导尿，积极防治感染。
    【 疗效及出院标准 】
    凡达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。
    1. 治愈标准：症状消失，伤口愈合，排尿通畅，尿液正常。   
    2. 好转标准：伤口未完全愈合，有尿频及尿痛等膀胱刺激症状，尿液检查仍不正常。
尿道损伤
    【 病史采集 】
    1. 有骑跨伤，骨盆骨折或尿道器械检查致闭合伤或有尿道外暴力锐器致开放性伤史。
    2. 尿道疼痛，排尿时加剧。
    3. 尿道出血，尿道口滴血多见于前尿道损伤，后尿道损伤可于排尿后或排尿时有鲜血滴血。
    4. 血肿与淤斑，骑跨伤局部可见到淤血斑及血肿，并可延至会阴、阴囊，皮肤肿胀，色呈青紫。
    5. 排尿障碍甚至尿潴留。
    6. 骨盆骨折者常伴有出血性休克。
    【 体格检查 】
    1. 会阴部耻骨上区肿胀、压痛、有尿外渗时，局部体征加重。
    2. 膜部尿道破裂在肛门指检时，直肠前壁饱满，有触痛，前列腺上移，动度加大。
    3. 尿外渗：是否发生及尿外渗部位取决于尿道损伤的程度与部位。前尿道破裂，阴茎深筋膜完整时尿外渗限于阴茎本身；如阴茎深筋膜破损尿外渗在阴茎、会阴、阴囊及下腹壁。后尿道破裂常在尿生殖膈以上，膀胱后腹膜外间隙出现尿外渗。
    【 辅助检查 】
    1. 试插入导尿管，多不能进入膀胱，即可明确诊断，若能插入导出清亮尿液，说明膀胱未受损伤。
    2. 骨盆Ｘ线平片可了解骨盆骨折情况。
    3. 必要时可作尿道造影明确尿道损伤的部位。
    【 诊    断 】
    依据外伤史，症状和体征，不难诊断，上述辅助检查有助于明确诊断，尿道损伤的诊断应注意以下问题：
    1. 确定尿道损伤部位。
    2. 估计尿道损伤的程度。
    3. 有无其他脏器合并伤，特别是有休克者，以免漏诊威胁生命的重要组织器官损伤。
    【 鉴别诊断 】
    腹膜外膀胱破裂，可合并于骨盆骨折，或与后尿道断裂同时发生，有尿外渗、排尿障碍，无尿等症状，但往往无膀胱充盈，导尿管插入顺利，而无尿液或仅少许血尿引出，肛门指检前列腺无移位，膀胱尿道造影显示膀胱破口造影剂外溢。
    【 治疗原则 】
    1. 尿道损伤的处理原则：
（1） 防治休克及感染；
（2） 引流尿液及尿外渗；
（3） 恢复尿道的连续性；
（4） 预防尿道狭窄的发生。
    2. 首先防止休克，输液输血及对症处理，骨盆骨折合并尿道断裂的病人多伴休克。
    3. 应用抗生素防治感染。
    4. 有尿外渗应在外渗处作多个切口引流。
    5. 尿道挫伤或不完全断裂，若能插入导尿管，留置导尿管2～3周。
    6. 前尿道断裂常为骑跨伤所致，应急诊手术，清除血肿，尿道修补端端吻合术，并作耻骨上膀胱造瘘使尿流改道，保留导尿管2～4周。但对伴有复合性损伤的危重病人，以及合并广泛尿外渗及感染者，则应先作膀胱造瘘术，暂不修补尿道。
    7. 后尿道断裂，应根据病人全身情况选择手术方式。尿道会师牵引者，应留置导尿管4周，后期需行尿道扩张，扩张不成功则作第二期尿道吻合术或尿道内切术等。膀胱造瘘者待术后3～6个月行尿道端端吻合术。受伤在72小时内，伤情比较稳定，无法插入导尿管者也可行后尿道吻合术。
     【 疗效及出院标准 】
     达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。
    1. 治愈标准：伤口愈合，排尿通畅，尿常规正常。
    2. 好转标准：排尿不畅或有尿瘘形成，或尚需定期作尿道扩张。
                                   （ 张谨 ）
第六节   烧（烫）伤
    【 病史采集 】
    有热力、化学物质及放射线接触损伤病史。
    【 检    查 】
    皮肤及深部组织存在创面，面积估计及深度判断如下：
    1. 面积估计；常用手掌法和九分法：
（1） 手掌法，适用小面积计算，以伤员本人单侧手掌五指并扰面积为1%。
（2） 九分法，将人体各部分成11个九（9%），会阴部1%，即头面颈1ⅹ9%，双上肢2ⅹ9%，躯干3ⅹ9%，双下肢5ⅹ9%，不足12岁，头颈为[9+（12-年龄）]%，双下肢[5ⅹ9-（12-年龄）]%。
    2. 深度判断；沿用三度四分法。
    Ⅰ°（红斑型）---烧伤表皮层，创面红色斑块状。面积不作病情分类统计。
    Ⅱ° 浅（水泡型）---水泡皮薄，基底红润，痛觉敏锐。
    Ⅱ° 深（水泡型）---水泡皮厚，基底白或红白相间，痛觉不敏感。
    Ⅲ°（焦痂型）---创面厚如皮革，毛发脱落，无感觉。
    2. 病情分类：参考面积、深度、并发症。
（1） 轻度烧伤---Ⅱ°面积＜9%。
（2） 中度烧伤---Ⅱ°面积10～29%,其中Ⅲ°＜9%。
（3） 重度烧伤---Ⅱ°面积30～49%，Ⅲ°10～19%，或中度有休克等并发症。
（4） 特重烧伤---Ⅱ°面积＜50%,或Ⅲ°＞20%,或有吸入性损伤。
    【 诊    断 】
    完整的诊断要包括致伤原因、部位、面积、深度。
    【 治疗原则 】
    1. 院外急救：
（1） 保护创面，避免污染，以干净毛巾或床单包裹，尽量避免移去表皮，化学烧伤需及时大量清水冲洗或浸泡几分钟。
（2） 稳定情绪，肌注曲马多或度冷丁。
（3） 处理复合伤，对昏迷及有吸入性损伤注意保持呼吸道通畅。
    2. 院内治疗：
（1） 中面积以上早期抗休克补液、输血或血浆，首选糖盐水，收住院。
（2） 复合小面积烧伤，尽快在严密消毒下清创，可选包扎或暴露疗法，化学烧伤创面清洗后暴露。
（3） 伤及吸入性损伤处理，重视呼吸道通畅，必要时气管切开。
（4） 早期预防感染，肌注TAT 1500U，并视情况使用抗生素。
（5） 有深度创面收入院尽早分期、分批、有计划手术去痂植皮。
    【 疗效标准 】
    1. 治愈：所有烧伤创面都有新生皮肤或瘢痕。
    2. 好转：大部分创面成痂能痂下愈合或植皮基本愈合。
    3. 未愈：没达到上述水准。
    4. 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

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